一起使用未经消毒河水致学校甲肝爆发的流行病学调查

【摘要】  　　 目的 了解某中学甲肝爆发的原因，为有效开展学校传染病防治工作提供参考。方法 应用描述性流行病学方法分析病例的分布情况，提出初步病因假设，进行病例对照研究、访谈、现场观察和实验室检测，进一步验证假设。结果 甲肝病例发病时间为2006年11月2日-12月8日，爆发时间为11月13日-12月8日，发病高峰为11月28日。男生罹患率显著高于女生；学生年龄越小，罹患率越高；病例有班级和宿舍集聚性。病例对照研究结果显示，使用河水洗手显著增加学生发生甲肝的相对危险性，是仅使用自来水洗手学生的7.53倍，且使用河水洗手次数越多，危险性越高。混用喝水杯也显著增加发生甲肝的相对危险性。病例组与对照组的饮食和饮水差异均无统计学意义（P＞0.05）。现场调查显示，该校取水口处于厕所排污口的下游，学校使用的河水被甲肝病毒污染。结论 此次疫情爆发主要是由于早期发病的学生污染了河水，其他学生使用被污染的河水洗手、刷牙、漱口和刷碗，从而引起学校甲肝爆发。密切接触以及甲肝免疫空白也是此次疫情发病数较多的原因之一。

【关键词】  肝炎，甲型；疾病爆发流行；流行病学因素；学生保健服务

　　An Epidemiological Study on Hepatitis A Outbreak from Unsterilized River Water in a School

　　LI Qin, HAN Jingxiu, LI Zhifeng, et al.

　　Chongqing Center for Disease Control and Prevention, Chongqing(400042), China

    【Abstract】  Objective  To investigate the cause of the Hepatitis A outbreak in the school, and to provide reference for the prevention against school infectious diseases. Methods   The distribution of the cases was analyzed by characteristic epidemiology, and propose the hypothesis for the cause of outbreak. The hypothesis was tested by casecontrol study, interview, field observation and laboratory test. Results   The onset time of all the cases was from Nov.2 to Dec.8 in 2006.The germ of the outbreak was from Nov.3 to Dec.8. The peak of the onset time curve was in Nov.28. The attack rate in male(9.3%) was higher than female(5.0%) significantly, and the lower was the age, the higher was the attack rate. The cases clustered in class and in dormitory. The result of the casecontrol study indicated that the relative risk of washing hands using the river water was 7.35 times more than using tap water. The more was the frequency of washing hands using river water, the higher was the risk of Hepatitis A. The students' using others' cup also increased the risk of Hepatitis A. The drinks and the foods had no statistical difference between the cases and the controls. The result of interview indicated that the river water was downstream of the discharge site of the toilet in school. Conclusion  The cause of the outbreak is mainly the case onset in the early contaminates the river water, and the other students infect because of using the contaminated water washing hand, tooth brushing, rinsing mouth and washing bowls. Close contact and the blank of the immunization of hepatitis A are also the causes of the outbreak.

    【Key words】  Hepatitis A;Disease outbreaks;Epidemiologic factors;Student health services 

　　2006年11月2日-12月8日，重庆市秀山县某镇中学发生甲肝爆发。该中学为半寄宿式学校，设有初中3个年级，共32个班，全校学生1 824名，其中住校生1 222名，共出现甲肝病例131例，罹患率为7.2%。为了解疫情发生的原因，笔者进行了现场流行病学调查。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象 

　　选取具有明显消化道症状持续1周以上的，且甲肝IgM抗体阳性的实验室确诊病例98例作为病例组；根据全校学生名单，按照随机数字，在与病例同班级的同学中，按照1∶1的比例，随机选择同性别、其他符合对照定义且未出现临床症状、甲肝IgM抗体阴性的学生98例为对照组。

　　1.2  方法 

　　主要采用访谈、问卷调查及现场观察的方法，调查10月1日-11月15日学生在学校的饮水水源种类、饮水量、生活用水习惯、在校就餐、吃零食以及日常生活习惯等。

　　1.3  统计学分析 

　　主要采用描述性流行病学分析与病例对照研究，统计学方法采用χ2检验、方差分析和分层分析。

　　2  结果

　　2.1  时间分布 

　　发病时间为11月2日-12月8日，最高峰在11月28日(30例)。从发病时间和潜伏期（15～45 d，平均为30 d）分析，11月2-13日为甲肝散发阶段，11月13日-12月8日为甲肝爆发阶段，发病高峰在11月28日。本次疫情主要为一次性暴露引起的爆发，暴露的时间在10月下旬。见图1。

　　2.2  人群分布 

　　发病的学生中，住宿生的罹患率为8.8%(108/1 222），显著高于走读生的3.8%(23/602），差异有统计学意义（χ2=15.2，P＜0.01）；男生的罹患率为9.3%(87/938），高于女生的5.0%(44/886），差异有统计学意义（P＜0.01）。病例主要集中在低年龄组，且年龄越低，罹患率越高（χ2=37.1，P＜0.01），17岁及以上年龄的学生没有发病。按年龄分层分析，男生的罹患率仍然显著高于女生（P值均＜0.05）。

　　2.3  班级和宿舍分布 

　　该校有32个班，病例分布在29个班，占班级总数的91%，各班罹患率在1.4%～19.7%之间。对住宿病例的宿舍分布进行分析发现，病例有明显的宿舍聚集性，宿舍楼层越高，发病数越多。除楼层高低外，发病数较多的宿舍位置没有明显的规律性。

　　2.4  病例对照分析 

　　为分析疫情爆发的主要原因，选择在甲肝爆发阶段即在11月13日以后发病的甲肝病例进行病例对照分析，共调查了98名病例和98名对照。表2显示，病例组接触河水以及与其他同学混用喝水杯的比例显著高于对照组，2组的饮水和饮食情况差异无统计学意义。该校学生普遍未感染过甲肝，也未接种过甲肝疫苗。

    在接触河水的方式中，用河水洗手显著增加学生发生甲肝的相对危险性，是仅使用自来水洗手学生的7.53倍；使用河水洗手的次数越多，发生甲肝的危险性越高，两者之间存在剂量反应关系(χ2趋=12.31，P＜0.01)。经口接触河水（刷牙、漱口和洗碗）的学生全部发病。表1  某中学学生甲肝爆发的病例对照分析（略）注：*包括同时使用自来水洗手的学生，以只使用自来水洗手的学生为参照。

    对危险因素的分层分析结果显示，只使用河水洗手和只与其他同学混用喝水杯均显著增加发生甲肝的相对危险性。见表2。表2  使用河水洗手和混用喝水杯与甲肝发病的关系（略）

　　2.5  学校水源 

　　该校使用的水源有桶装水、自来水、井水和河水。桶装水为学校自制的、经过滤装置过滤的自来水，限量供应各班学生饮用。自来水由镇自来水公司供应，由于水压不足，该校只在食堂边有供应自来水的水龙头，距离宿舍楼约300 m，距离2栋教学楼100～150 m。水井位于校外，为自流井，距离食堂约50 m。该校宿舍楼和教学楼水管中的水都是直接从河流中抽取上来的、未经任何处理的河水，主要供学生用来洗手、洗衣服，部分学生用来饮用、刷牙和漱口等。直到11月上旬，因为引起学生皮肤疮症，大部分学生才停止使用。学校取水口和厕所排水口的位置发现，该校使用的河水在10月下旬已被甲肝病毒污染。对河水的检测结果表明，河水的大肠菌群数MPN>1 600。学校取水口距宿舍楼排污口为50 m，且处在排污口的下游，距教学楼排污口仅为8 m，但在其上游。

　　3  讨论

    甲肝为粪-口传播的消化道传染病，传播途径一般包括水污染、食物污染和密切接触传染。水污染和食物污染可引起甲肝爆发，密切接触传染一般引起病例散发。由于病例在发病前2周即从粪便中排出甲肝病毒，因此从10月19日（首发病例发病时间为11月2日）起，河水已被处于甲肝潜伏期学生排出的粪便所污染。随着感染学生的增多，河水污染也越严重。10月下旬以后，这2栋楼里使用的水是被甲肝病毒污染的水，这与根据发病高峰推测的暴露时间一致。病例对照研究结果显示，学生使用河水洗手可显著增加发生甲肝的相对危险性，而且使用河水洗手的次数越多，发生甲肝的危险性越高，两者之间存在剂量反应关系，进一步说明是使用河水引起了此次爆发。

    在本次爆发中，宿舍楼层越高，发病数越多，这可能是由于宿舍楼距离自来水和井水处较远，楼层越高，使用自来水和井水越不方便，从而使用宿舍楼里河水的频率越高所致。但是，由于病例对照研究是在对学生进行卫生宣传教育之后进行的，因此，虽然在初步调查中有学生反映由于使用自来水和井水不方便，有喝河水以及使用河水进行刷牙、漱口的习惯，因而在病例对照调查中回答喝河水以及使用河水刷牙漱口的人较少，没能得出病例组与对照组之间的差异情况，可能与学生已经接受了卫生知识的宣传有关。

    分析结果发现，混用喝水杯可显著增加学生发生甲肝的相对危险性，而且病例的班级和宿舍集聚性也说明接触传播在本次疫情爆发中具有一定的作用，增加了疫情中发病的人数。

    综上所述，可以推断本次甲肝爆发是由于早期发病的学生污染河水，其他学生使用被污染的河水洗手、刷牙、漱口和刷碗，从而感染甲肝病毒。

    近年来，常有学校发生甲肝爆发的报道。爆发多发生在农村，这些地区往往存在甲肝免疫空白、卫生状况较差、疾病防范意识较低、疫情发现和上报延迟等问题［1-2］。笔者调查中也发现了学校卫生管理中存在的一些问题，如学校清洁水源供应不能满足在校学生的用水需求；学校未经相关部门批准，擅自使用河水水源；学生中普遍存在喝生水以及混用喝水杯的现象等。建议相关部门加强学校尤其是农村地区学校的卫生管理，加强学校疾病监测，改善学校卫生状况，加大卫生宣传力度，以防止类似事件的发生。

【参考文献】
  　　［1］赵永坤.学校一起甲肝爆发的流行病学调查分析.医学信息，2006，19（3）：516.

　　［2］王宝平，刘桂春.一起农村小学甲肝爆发的流行病学调查.内蒙古医学杂志，2003，35（1）：59.

作者单位：1 重庆市疾病预防控制中心，400042；　2 中国疾病预防控制中心现场流行病学培训项目办公室、环境与健康相关产品安全所；　3 重庆市秀山县疾病预防控制中心