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【摘要】 目的 评价FRESH模式(集中有效资源关注学校卫生)在中国西部农村学校卫生工作的应用效果，促进学校卫生工作的改善。方法 围绕FRESH的4个核心内容在西部农村学校通过问卷调查、专题小组讨论、现场观察了解影响学生健康的主要问题，并在FRESH理念的指导下逐一解决问题。结果 建立了必要的运行机制，学校卫生政策与制度得到进一步完善和落实，逐步改善了学校水与环境卫生，切实推动了学校以技能为基础的健康教育，学校健康服务得到保证。结论 FRESH模式可以有效促进中国学校卫生工作,尤其适用于中国西部农村及资源缺乏地区。
【关键词】 卫生资源 评价研究 组织和管理 农村卫生 学生保健服务
Study on Application of FRESH in School Health of Western Rural Areas of China
YU Xiaoming, GAO Suhong, WEI Wei, et al.
Institute of Child and Adolescent Health, Peking University，Beijing (100083), China
【Abstract】 Objective To estimate the FRESH(Focus Resources on Effective School Health),and to improve school health through FRESH framework. Methods Questionnaires, focus group discussion and observation were adopted to find the main problems influencing students' health and solve the problems under the guidance of the fore components of FRESH in the pilot schools in western rural areas of China. Results A necessary operational mechanism was established to ensure the school health work to develop orderly; school health policies were further perfected and implemented; the water, sanitation and environment in pilot schools were improved; comprehensive school-based health education was developed effectively, and school health services were ensured. Conclusion The application of FRESH framework is an effective measure to improve school health, especially in the western rural areas lacking of resources.
【Key words】 Health resources; Evaluation studies; Organization and administration; Rural health; Student health services
1 FRESH的提出及其意义
集中有效资源关注学校卫生(Focus Resources on Effective School Health，FRESH)是联合国教科文组织、联合国儿童基金会、世界卫生组织和世界银行在第2次 “人人享有教育（Education For All，EFA）” 国际会议——2000年达喀尔世界教育论坛上提出的概念。它建立在以往学校卫生项目一系列综合性建议的基础上，建议把学校卫生政策（核心内容1）和改善学校环境（核心内容2）、以技能为基础的健康教育（核心内容3）和学校卫生服务（核心内容4）作为FRESH框架的4个核心内容，并把教育部门和卫生部门(教师和卫生工作者)的有效合作、学校和社区的积极合作、学生的参与作为3个支持性策略支持和强化FRESH框架。
很多因素都与儿童青少年健康问题的流行范围和严重程度有关，包括身体素质、基础卫生服务、受教育水平、社会文化习俗以及个人行为等。当某一特定的健康问题达到流行程度的时候，这些因素通常都起到了一定的作用。正因如此，FRESH才以这种多因素的工作框架来减少特定健康问题的发生。FRESH提供了一种思维模型，它能用于2个方面：第一，识别影响学龄儿童健康的因素，通过FRESH的分析方法可以找出很多原因，包括学校卫生服务、学校环境与氛围、健康教育的内容与质量以及必要的卫生服务；第二，做出有效反应，即针对情况制定有效措施。
2 FRESH框架在我国西部学校卫生工作中的应用
2007年联合国教科文组织和北京大学儿童青少年卫生研究所合作，首次将FRESH框架运用于中国的学校卫生工作，实验地点为四川省绵阳市城乡结合部的一所9年一贯的寄宿制学校，包括小学部和初中部，其中小学生657名，初中生506名，其中928名（80%）学生住校。
2.1 利用FRESH框架发现问题
2.1.1 方法
为发现目前影响试点学校学生健康的主要问题，北京大学儿童青少年卫生研究所于2007年5月对试点学校进行了全面调研，围绕FRESH的4个核心内容——学校卫生政策（规章制度）、学校水与环境、技能为基础的健康教育、学校卫生服务，分别对676名小学生和初中生、66名教职工进行问卷调查，对44名小学生和初中生、10名教师、8名学校管理者组织专题小组访谈，并仔细观察学校的供水、教室、学生宿舍、食堂、厕所、校医室等情况。调查内容包括现有学校卫生政策的情况，学校物质环境的维护与监督情况，学生、教师对学校物质环境及心理社会环境的看法，对学校健康教育的态度及对技能的认识，学校卫生服务的开展情况。
2.1.2 发现的学校卫生问题
通过全面的调研发现，学生和教职工一致认为影响学生健康的主要问题有以下几方面：(1)农村学校受条件（资金、环境等）的限制，对学校卫生工作认识不到位，卫生工作制度不健全，距《学校卫生工作条例》的要求尚有一定差距。(2)学校处于城乡结合部，师生受环境的影响、条件的制约，个人卫生习惯普遍较差，卫生意识淡薄，卫生健康技能匮乏。家长对学生身心健康的重视程度也不够。调查结果显示，仅37.2%的学生自我报告最近1周内每次吃饭前都洗手；对教师的定性访谈发现，100%的教师和学校管理人员认为学生的最主要健康问题是个人卫生习惯差。(3)学校很多卫生设施没有到位，限制了学生享受优质的卫生服务，41.3%的小学生和53.9%的初中生表示最近2 a内没有做过体检。
2.2 利用FRESH框架分析、解决问题
发现影响学生健康的主要问题后，学校首先建立了相关的“整合资源改善学校卫生领导小组”，小组成员包括教育部门人员(如当地教育局有关领导、专家、学校校长、教师)、当地卫生部门人员(如卫生院院长、医生)，学校教职工、家长、社区领导、学生等。这样有助于协调矛盾、动员所需资源。领导小组对每个成员进行了明确分工，落实了各自的职责和任务，使各项工作落在实处。
试点学校领导小组在北京大学儿童青少年卫生研究所专家提出的“学校卫生工作规划发展框架”的指导下，认真制订了切实可行的“整合资源、改善学校卫生、促进学生获得良好教育”工作实施计划，对此研究的总体目标、需要解决的问题、采取的措施与开展的活动、预期产出的结果、效果评价方法、评价指标等做出了详细的描述，并明确各项工作的经费落实情况，包括现有资金及可动员的资金，从而使各项问题的解决有目的、有计划、有步骤地进行。
现以问题二——“师生个人卫生习惯普遍较差，卫生意识淡薄，卫生健康技能匮乏。家长对学生身心健康的重视程度也不够”为例，简单介绍利用FRESH模式解决该问题的方法。
(1)学校卫生政策：①把每学期2次的专题讲座写进学校的《卫生知识、技能培训制度》和学校的工作计划，列入学校工作的议事日程，以保证该项活动的顺利进行。②把健康教育课作为校本课程，列入教导处课时计划，由教导处统一排课。
(2)学校水与环境：①由学校提供保温桶，食堂提供开水，解决学生平时的饮水问题；②商请政府支持，修建住校生浴室；③在当地卫生防疫部门的指导下，学校购买消毒剂（二氯异氰脲酸钠），于每周一分别由食堂负责人对食堂，生活教师对学生寝室（包括厕所），专职后勤人员对校园、教室及办公场所（包括厕所）进行消毒。
(3)以技能为基础的健康教育：①开设学校课程——健康教育课。隔周从每周的3节体育课中抽出1节上健康教育课，这样既能够保证健康教育课每学期8～10节课时，同时，还保证了学生每天至少1 h的课外体育锻炼时间。师资安排由体育教师授课。教材由学校组织教师利用原有旧教材、网络查询及生活经验等编写活页式教材。②聘请有关专家或医务人员,于每学期第2周和第10周举行健康教育知识、健康技能专题讲座，同时邀请家长参加，主要对学生、教师和家长进行食品卫生知识、流行病和传染病及地方病的预防、生活技能、文明行为、心理健康等方面的培训。③利用学校广播、板报、宣传栏对师生进行卫生知识宣传。④强化班务管理，认真进行考核。周值日教师、学生会干部和各班班主任利用每天的晨检和不定时抽查，对学生个人卫生、穿着、卫生习惯、课间活动等进行检查量化评估，并按照《学生个人卫生考核细则》进行量化评分。⑤开展“雏鹰争章”活动，颁发“卫生”奖章，为学生树立学习榜样；组织师生参观市级校风示范学校，观摩学习等。
(4)学校卫生服务：受人员编制、资金等的限制，学校无法聘请专职校医，但是试点学校充分利用现有资源，主动与当地卫生院签订协议，聘请卫生院医生作为学校兼职校医，每天12：00-12：40和17：00-18：00在学校坐诊。兼职校医主要负责学生临时就医、环境与食品卫生的监控、卫生知识的宣传、每学期2次健康知识讲座和卫生工作的指导。
3 讨论
FRESH是一个思维模型，并不是一个“新”的项目与计划，所以它是灵活的、可接受的。FRESH模式尊重现实，从实际出发，充分考虑当地资源受限的现实。因为FRESH 4个部分中每一部分的作用效果都会相互促进和强化，所以不管投资多少都能收到显著效果。这样，即使在资源最贫乏的学校和边远农村也能像城镇一样利用FRESH模式，并且政府可以考虑在较小的可承受的投资基础上获得较大的收益。
此研究首次在中国引入了FRESH框架，并以中国西部的农村学校为切入点，围绕学校卫生政策、学校环境、以技能为基础的健康教育、学校健康服务4个核心内容，以及教育与卫生部门（包括教师与卫生工作者）的有效合作、社区的有效参与、学生的重视与参与3个支持性策略，探讨了在农村和资源短缺地区整合学校有效资源，综合发展学校卫生工作的实践，拓展了具有本土化特点的中国学校卫生工作的理念与内容，从而对在中国其他地区，特别是西部农村学校和资源短缺地区学校，在整合学校卫生有效资源(FRESH)理念的指导下，为发展“改善学校卫生实施计划”，开展学校卫生综合改善的实践提供了有效、可行的整体思路与工作框架以及其他有价值的借鉴。
作者单位：北京大学儿童青少年卫生研究所，北京 100083