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首页医源资料库在线期刊中国学校卫生2009年第29卷第2期

中学生自杀行为流行现状及其与心理-情绪障碍的关联

来源:《中国学校卫生》
摘要:【摘要】目的分析中国中学生自杀行为流行现状及其与心理-情绪障碍的关联,为制定有效干预措施提供依据。方法利用2005年全国青少年健康危险行为调查资料,分析中学生人群(181832名)自杀行为的发生情况及其与心理-情绪障碍的关联。心理-情绪指标为“经常/总是”出现孤独、学习压力、失眠和伤心绝望。结果男......

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【摘要】    目的 分析中国中学生自杀行为流行现状及其与心理-情绪障碍的关联,为制定有效干预措施提供依据。方法 利用2005年全国青少年健康危险行为调查资料,分析中学生人群(181 832名)自杀行为的发生情况及其与心理-情绪障碍的关联;心理-情绪指标为“经常/总是”出现孤独、学习压力、失眠和伤心绝望。结果 男、女生自杀意念报告率为16.7%和24.3%,自杀计划报告率为5.6%和7.7%,自杀行动报告率为2.9%和3.0%。以行为复合体形式组成4类自杀现象。男、女均有2/3在意念、计划缺失下行动,女生有意念计划但未行动率高是导致性别差异的主要原因。非参数检验提示,自杀现象和“经常/总是”出现心理-情绪问题间存在密切关联。结论 中学生自杀行为流行现状不容乐观。中学生自杀行为与心理-情绪障碍密切关联,学校卫生工作者可在青少年自杀预防方面发挥积极作用。

【关键词】  自杀;精神卫生;情绪障碍;学生

  Prevalence of Suicide Behavior in Middle School Students and Its Correlations with MentalEmotional Disorders/

  JI Chengye,CHEN Tianjiao. 

  Institute of Child and Adolescent Health, Peking University, Beijing( 100191), China
   
  【Abstract】   Objective   To analyze correlation between the prevalence of suicide and the mentalemotion disorders, and to provide bases for the intervention measures. Methods    Data come from 2005 National Survey on Adolescent Health risk Behavior. Totally 181 832 subjects participated. Four indices such as solitude, learning stress, sleeping disturbance and solid/desperate were used to show mentalemotion disorders. Results     Prevalence rate were 16.7% and 24.3% for suicide ideation, 5.6% and 7.7% for suicide plan, and 2.9% and 3.0% for attempts, for boys and girls respectively. These behaviors were combined into a successive compound with four features. Both for two genders, about 2/3 of the students attempted without primary thoughts and plans. The feature that more girls only have thoughts and plan but not attempt was the major cause of gender difference on suicide behaviors. By using nonparametric analysis, suicide features was closely correlated to mentalemotion disorders. Conclusion       The prevalence of suicide is not optimistic among middle school students. The school health personnel have the duty to take an active part in the prevention of adolescent suicide.
   
  【Key words】   Suicide;Mental health;Mood disorders;Students

  自杀起源于心理社会冲突,是有目的、有计划蓄意终止自己生命的毁灭性行为,也是世界各国普遍关注的重要公共卫生问题[1]。 美国每2 h有1名青少年自杀,2003年青少年因自杀导致的死亡人数超过艾滋病肿瘤、心肺疾患、出生缺陷的总和[2]。伴随近年来社会经济结构的变化,我国青少年自杀呈上升趋势,是14~34岁群体的首位死因[3]。自杀是一个行为复合体。尽管迄今对其临床表现众说纷纭,但以学校为基础的问卷调查大多依循美国青少年健康危险行为监测系统的做法,将未致命的自杀行为分成自杀意念、计划和行动(“自杀未遂”)3个阶段[4]。自杀动机复杂,涵盖生物、遗传、环境等各种因素,但每一自杀行动的背后实际上都有相应心理机制发挥作用[5]。国内近年来有关青少年自杀的研究增多,重点主要指向自杀意念阶段。本研究以自杀是上述3个阶段组成的行为连续体为前提假设,利用2005年中国青少年健康危险行为调研资料,分析中学生人群中不同自杀现象的流行现状,并与其常见的心理-情绪障碍进行关联分析,为制定有效干预措施、控制青少年自杀性伤害提供依据。

  1   对象与方法

  1.1   对象   以分层随机整群抽样方式自18个省市(均分好、中、差3个社会经济片)抽样。对象从初一至高三年级共6组,年龄12~19岁;91.7%为汉族,民族学生随校参与。问卷回收率为99.1%,有效问卷97.2%。受试总人数181 832人(男生88 808名,女生93 024名)[6]。

  1.2   方法和指标   统一由省疾病预防控制中心组队,按《中国青少年健康危险行为调研细则》的步骤、方法,在知情同意基础上进行匿名问卷调查。人员事先严格培训,并获得抽样学校积极配合。现场质控符合要求。
   
  指标分2类。第1类按对问题“过去12个月里你考虑过自杀吗?”的3个回答(“想过”、“计划过”、“尝试过”的答复①是,②否)确定“意念”、“计划”和“行动”。3个阶段连贯起来有8种回答:Ⅰ,无意念无计划无行动;Ⅱ,有意念无计划无行动;Ⅲ,有意念有计划无行动;Ⅳ,无意念有计划无行动;Ⅴ,无意念无计划有行动;Ⅵ,有意念无计划有行动;Ⅶ,无意念有计划有行动;Ⅷ,有意念有计划有行动。“行动”对伤害的实际影响大,故将上述回答归纳成4种现象:①“无意念无计划也无行动”;②“有意念或计划之一但无行动”;③“有意念或计划之一但有行动”;④“有意念有计划有行动”。第2类指标由以往12个月中发生的心理-情绪问题组成:“孤独感”、“学习压力”(因学习负担或成绩而心情不愉快)、“失眠”(担心某事)、“伤心绝望”(持续2周以上且停止日常活动)。前3项赋值1~3(“从未”和“很少”=1,“有时”=2;“经常”和“总是”=3);第4项为2分变量,赋值否=1,是=2。
   
  利用χ2检验反映群体差异的统计学意义,进行非参数等级相关分析并作Spearman秩和检验。

  2   结果

  2.1   自杀行为现状   如表1所示,2005年中学生自杀意念报告率男生为16.7%、女生为24.3%;自杀计划报告率男生为5.6%,女生为7.7%,女生均显著高于男生。自杀行动报告率男生为2.9%,女生为3.0%,差异无统计学意义。
     
  大多数中学生既无自杀意念计划也无行动(Ⅰ,男82.42%、女74.63%)。自杀意念计划行动俱全者占极少数(Ⅷ,男2.04%、女2.0%),初三年级达高峰。女生有意念、计划或两者都有但未附诸行动者(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ,尤其其中的Ⅱ)为16.47%,显著高于男生(11.17%)。意念、计划或两者都无但有行动者(Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ)男、女生都不到1%,其中约50%在既无意念又无计划的状况下贸然行动(Ⅴ)。见表2。

  2.2   心理-情绪问题报告率   除“失眠”外,“孤独感”、“伤心绝望”,尤其“学习压力”女生都高于男生。男生“孤独感”随年级增长,高中尤明显;女生也是初中<高中,但年级间变化小。“学习压力”报告率男女都最高,且初三/高一年级出现小高峰。男“失眠”率随年级逐步上升,女生则升学交替阶段凸现。男女都是年级越高“伤心绝望”率越高,从初三到高一年级跳跃式上升。见表3。

  表1   不同性别不同年级中学生3类自杀行为报告率比较(略)

  注:男、女生报告率比较, χ2检验,*P<0.05, **P<0.01。

  表2   不同性别不同年级中学生有关自杀行为的8类回答构成比比较(略)

  注:年级间比较, χ2检验,*P<0.05,**P<0.01。

  表3   不同性别不同年级中学生“经常/总是”存在4种心理-情绪问题报告率(略)

  注:不同年级男、女生比较, χ2检验,*P<0.05,**P<0.01。

  2.3   自杀行为与心理-情绪障碍的关联   个体心理-情绪问题的聚集程度越高,自杀可能性越大。61.2%和59.1%的无自杀倾向男、女生没有明显的心理-情绪问题;加上仅有1项者,分别占83.9%和82.2%。而在自杀意念、计划、行动都有者中,仅21.9%的男生和20.1%的女生没有心理-情绪问题表现;却有64.9%和66.9%的男、女生存在1~3项问题,另有约13%的人4项问题俱全。就“无”或仅“1项”心理-情绪问题者在男生中的比例而言,突然采取自杀行动者(66.3%)高于有意念计划却无行动者(62.8%),提示其自杀行为更具暴发性。女生则“有行动”者比“无行动”者有更多的2项以上心理-情绪问题聚集。见表4。

  表4   不同自杀现象中4类心理-情绪障碍聚集状况的频数分析(略)

  注:“心理-情绪障碍”以对问卷该项答复“经常”“总是”为依据。

  表5针对不同自杀现象和心理-情绪障碍进行的非参数等级相关分析,结果显示,2类指标间存在显著的正向关联。各群体Spearman系数波动于0.16~0.28间(P值均<0.01)。系数最高者为“伤心绝望”,其次为“孤独感”和“学习压力”,最低是“失眠”。女生系数值都显著高于男生。多数指标初、高中生间差异不大,仅“失眠”男女都表现为初中生>高中生。

  表5   不同群体自杀表现和心理-行为问题的Spearman等级相关分析(r值)(略)

  注:P值均<0.01。

  3   讨论
   
  本研究根据资料(青少年健康危险行为调查)的特征,将有关自杀的问题和成瘾行为、暴力行为、其他致伤害行为等混编成外显行为问卷并要求匿名填写,有助获得真实回答[4]。以往同类调查都承认,自杀是一个复杂现象,从产生意念到采取行动经历若干相对独立又叠合的阶段,但在分析动因时大多将重点置于自杀意念。这样做合乎逻辑,因为该阶段处于自杀行为谱的最前端,发生率高,也是导致该恶性事件的心理前奏;明显的不足是对从自杀意念产生到真正发生自杀的过程缺乏系统分析,因而不利于制定有针对性的危机预防措施。本研究则在确定行为目标之初,即将对“意念”、“计划”、“行动”的8类回答归纳成4类现象。这样做有3个优点:(1)真正将3个独立的阶段组合成1个阶段不同、连续发生的行为复合体。(2)克服单纯根据意念来判断行为发生特异性差的弱点。多数自杀意念不导致自杀未遂或死亡;自杀死亡者也不一定事先都有意念和计划。(3)凸现自杀计划(尤其青少年,行动前可向知心者吐露或用写日记、遗书等方式暗示)、自杀行动(导致死亡的风险比仅有意念者高10倍以上)在风险评估中的作用。本文用“自杀行动”替代传统的“自杀未遂”,因为问卷无法准确区分真正的自杀未遂和“非蓄意性自伤”(一种模拟自杀的病态行为,目的是求救、考验而非求死)[7]。本研究有关自杀流行病学的主要发现是:(1) 大多数中学生没有自杀倾向。(2)采取自杀行为者2/3依循意念→计划→行动轨迹;约1/3虽无轨迹而发生,但其中绝大多数仍表露出意念或计划。提示利用问卷进行早期自杀倾向识别是可行的,即青少年自杀行为多数情况下可以预防。(3)自杀倾向有性别差异,但真正有行动者男、女生均占3%左右。换言之,以往认为女性是自杀易感人群的论断有一定的片面性。(4)性别差异主要体现在“有意念或计划但无行动”部分;“有意念但无计划无行动”现象在女性更多见。不能因此而忽视这些个体的存在,当自杀意念强烈到超过一定阈值时,可导致自杀发生。(5)自杀现象的年级差异分析提示,自杀意念、计划等报告率初中高于高中,与认知水平有关。男生采取行动率初一年级最高,男女生都有0.5%在无意念、计划前提下采取行动。对中学生在自杀行为上的冲动性特点应引起重视。
   
  诚如美国自杀协会前主席帕佛所言:“防止自杀的最佳途径不是注意自杀本身,而是导致该行为的发生原因”[8]。导致自杀的关键原因是青少年面临巨大压力下产生的心理-情绪障碍,包括焦虑、抑郁、孤独、偏执、恐怖、敌意和精神病性。是否自杀,既取决于这些压力,也取决于对这些压力的自我不良体验(如自卑、负疚)和负性应对方式。Bridge等[9]认为,绝望、抑郁是自杀意念的最重要预测因子,超过一定阈值可直接引发自杀行为。绝望意味着个体对自身及未来的消极期待或悲观,持续出现绝望情绪意味着人已丧失人生的动力。抑郁与自杀意念、计划都呈显著正相关;对自己有较多否定评价者易产生抑郁,也易选择自杀作为逃避手段。心情郁闷、孤独(人际关系差)、焦虑、睡眠障碍和因学习负担重、成绩差而导致的精神压力是这些心理-情绪障碍的外显表现。有些学生成绩并不差,真正的负性反应起源于面临激烈的竞争环境,无法满足父母、师长乃至自身过高的期望。一份能准确反映这些问题的问卷既应符合上述心理冲突的内在本质,又能被青少年理解。例如,许多中学生不懂什么是睡眠障碍,但被问及“是否经常因担忧某事而失眠”时,其回答将确切反映出其心情的郁闷和焦虑[10]。用来反映达不到期望而产生焦虑的较好途径是诸如“学校生活满意度”等量表,而一般问卷难以做到[11]。但当青少年被问及是否因学习压力感到心情不愉快时,选择的“经常”或“总是”回答,对自身的负性反应常一表无遗。本研究的4项心理-情绪问题直接引自美国青少年健康危险监测量表(YRBSS),正为适应该需求而设计。虽不能全面展现心理-情绪障碍,也不能和危机因素逐一挂钩、对号入座,但其综合表现大体上指向自杀的心理动机[12]。研究表明:青少年心理-情绪障碍的聚集程度越高,自杀可能性越大。本文还提示,心理-情绪问题和不同自杀现象的相关依次为“伤心绝望”、“孤独感”、“学习压力”和“失眠”,表明它们既能综合反映与自杀动因的关联,各自影响程度也不同。同样是自杀意念、计划缺如的受试者,“有行动”和“无行动”者相比,女生比男生更规律表现出心理-情绪障碍的集聚性;既揭示男生自杀行为的强冲动性特点,也提示从心理-情绪表现看女生自杀行为有更强的可预测性,不能忽视女生中较多表现的无“行动”现象。只要内在心理冲突持续存在、逐步积累,即使一些表面看似很小的负性生活事件,也会促其以自杀方式来逃避现实[13]。还应正视学生中心理-情绪问题的普遍性。即使那些无任何自杀倾向学生中,也有16%和17.8%的男、女生报告有2项以上的心理-情绪问题。调查结果表明,不同心理-情绪障碍和自杀现象间都有正相关,说明存在明显的关联或伴随关系,但系数值(密切程度)却不高。换言之,今后为深入探讨青少年自杀的成因还需进行更深入的研究。
   
  构筑三级防治网络对预防青少年自杀有积极意义,学校卫生工作者可在其中发挥应有作用。针对普通学生,可开展以学校为基地的预防教育,包括自杀预防教育、识别高危对象、限制自杀工具和场所、危机应对等,还应根据其身心特点提供心理辅导, 帮助他们提高心理素质,塑造健全人格。应督促学校领导尽快落实素质教育精神,纠正以往只重知识技能培养,缺少生命教育、死亡教育、挫折教育等的不足,引导青少年尽快树立珍惜生命的人生观和正确的价值取向。通过生活技能培训,提高认识自我的能力,对环境的承受、调适能力,以及处理问题、情绪自控、寻求帮助等方面的能力,避免以非正常方式寻求精神寄托,乃至厌倦生命。
   
  应注意:预防控制青少年自杀和其他伤害问题有很大的不同。自杀有复杂的心理-情绪障碍累积因素;其发生属小概率事件;青少年心理未成熟,行为表现有巨大个体差异。所以,无法指望单靠自杀预防教育来降低发生率。如果这些所谓的预防教育针对性不强或应用不当,反可压抑、减少危机青少年的求助行为[14]。校医可紧密联系社区心理保健系统,参与二级(针对高危者,如重度青春期抑郁症)、三级(针对自杀未遂者)防治架构工作,如:(1)关注那些正处于心理危机(学业困难、承受重大负性生活事件、个性孤僻、人际交往困难)的高危者。(2)学会识别不同年龄高危者发出的(通常隐匿的)自杀征兆和求助信号。初中生的常见征兆是学校表现差、逃学、焦虑、冲动、攻击、对挫折耐受差、睡眠改变等,“导火索”则往往是小的生活事件;高中生的常见征兆是生活习惯改变、自卑、内疚、成绩急剧下降、自残、为死亡做准备等,触发事件则往往是偶像死亡,与同伴、父母冲突,其他失败经历等。(3)参与自杀风险评估。这些评估通常由专业人员以量表方式(如Beck自杀意念量表)实施。不过,这类评估易同时出现假阳性(筛出的自杀意念者采取行动者不多)和假阴性(真正实施者不暴露自己想法)的缺陷,所以最好结合面谈进行。校医若参与面谈,则他们在日常工作中收集的信息(如家庭情况、负性生活事件、自杀意念和自杀未遂史等)将对确认青少年自杀的高危、保护因素有很大作用。有研究发现,自杀青少年采取行动前2周内求助于精神科医生的比例不到10%,而因表面上的躯体症状就诊于基层医生的达60%以上。这就是说,校医等基层保健人员是否参与、积极性如何,是提高自杀风险评估准确性的关键[15]。(4)以学校为基地,在精神科专家指导下,按“平衡模式”对危机青少年提供主动干预,帮助他们恢复心理平衡。在该模式中,常用方法包括识别抑郁情绪,处理自杀征兆,促进同伴交往和亲子沟通,求助和助人训练等;步骤包括建立接触、评估、确定问题、制订计划、得到承诺保证等;途径包括心理咨询辅导、电话热线、网络干预等[16]。无论哪种干预,校医都可充分发挥自身优势。尤其他们在长期一线工作中培养的快速、直接反应方式,善于用尊重、接纳、理解态度倾听和提供帮助等长处,都有助于和青少年建立信赖关系,从而确保危机青少年获得持续、可靠的帮助。

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作者单位:北京大学儿童青少年卫生研究所,北京 100191。

作者: 2009-8-25
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