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【关键词】 公费医疗；社会控制，正式；社会变迁；学生保健服务
我国大学生的公费医疗制度作为社会保障的一部分，是随着20世纪50年代初我国职工医疗保险制度的建立而形成的。职工医疗保险制度是我国重要的劳动政策之一，主要由公费医疗和劳保医疗2个部分组成。公费医疗在机关、事业单位实行，劳保医疗在企业实施。在建国后相当长一个阶段，公有制、按劳分配和计划经济被认为是社会主义经济的三大基本特征。职工都是国家的主人，生、老、病、死都是国家的事，不用个人承担责任，这是建立公费医疗制度的理论根据。对于大学生公费医疗制度的产生与发展，本文拟在中国经济体制改革的大背景下，结合职工医疗保险制度的变迁进行分析。
1 创建初期（1952年至1957年）
1952年6月27日，政务院发布《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》［1］。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。同年8月，《国家工作人员公费医疗预防实施办法》［2］进一步明确了享受公费医疗待遇人员的范围。但还没有大学生可以享受公费医疗待遇的表述。1953年1月23日卫生部《关于公费医疗的几项规定》［3］明确指出：关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的范围自1953年起包括乡干部（每乡增加干部3名）及大学及专科学生。首次将公费医疗预防制度的实施范围扩大到高校在校学生。规定指出，中央直属机关单位在地方者，其公费医疗经费自1953年起一律改由当地卫生机关负责造报人数统一办理，不再由中央拨款，而由各级人民政府列入财政预算，各级政府卫生行政部门设立公费医疗管理机构统管，个人实报实销。此时大学生公费医疗的特点有：（1）与国家工作人员一视同仁。就诊方面，大学生与其他受惠群体一样，均须在指定的医院或门诊部就医，转诊须经批准。门诊、住院等产生的费用均由医药费拨付，但住院的膳食费、就医路费均由病者本人负担。（2）1953年我国高等学校21.2万在校本、专科学生和0.4万在校研究生享受了公费医疗制度待遇，占当时公费医疗总数的5％左右［4］。正因为这个时期大学生的总体数量比较少，国家在经济上有能力为其提供免费的教育等公共产品，这种特定历史条件下形成的公费医疗制度仍属于国家医疗保险的性质。（3）公费医疗覆盖的范围较窄，仅限于国家正规院校计划内的公费生。
2 整顿和改进时期（1958年至1978年）
1958至1978年，是我国经济体制改革的探索时期，但仍没有突破高度集中的计划经济模式。随着公费医疗制度不断发展，其弊端逐渐显露：国家包得过多过死，医疗单位、受惠人员缺乏责任意识和节约意识，导致药品一方面大量浪费，另一方面部分职工的基本医疗得不到保障。鉴于此，国家对公费医疗管理作了一些整改。
1965年，卫生部、财政部规定享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费，改由个人缴纳。大学生就医时也开始征收挂号费，变以前免费公费医疗为部分自费支付。早期大学生的挂号费0.3元，低于教职工的标准(0.5元)，而其他方面则与教职工相同［5］。各地高校中不同程度存在公费医疗浪费严重的现象。主要表现有：浪费药品严重；弄虚作假、冒名顶替；有的乱投大医院，专用贵重药。正因为公费医疗经费完全由各级财政负担，学生个人不需缴纳任何费用，学生缺乏节约意识，容易造成费用的过快增长和浪费等问题出现。随着公费医疗制度整改的推进，作为其组成部分的高校公费医疗制度也相应进行了改革。大学生公费医疗的经费管理压力随着大学生数量的变化出现波动。高等教育大跃进式发展使在校学生人数从1955年的28.8万增加到1960年的96.2万，政府从 1960 年开始采取措施进行调整压缩，逐步减少至 1965 年的 67.4万。文革期间高校一度停止招生，在校学生规模最少的时候仅有4万多人。1970 年开始小规模恢复招生，到20世纪70年代末全国高校在校生人数达到了100万。享受公费医疗的大学生人数增加过快，势必会给高校医疗经费带来不少的压力［4］。
3 继续和深化时期（1979年至1998年）
(1)公费医疗范围覆盖进一步具体化，明确提出惠及研究生。1979年2月21日《关于高校招收研究生的意见》及1989年《公费医疗管理办法》［6］规定公费医疗覆盖的对象：第一，国家正式核准设置的普通高等学校（不含军事院校）计划内招收的普通本、专科在校学生（含经批准因病休学1 a保留学籍的学生，以及高等学校因病不能分配工作在1 a以内的应届毕业生）。第二，高等学校招收的研究生（含国家正式职工被录取的）以及享受公费医疗的科研单位招收的研究生。可以看出，国家对大学生公费医疗的范围的确扩大了，不但考虑了因病因分配等原因未能就学就业的学生，而且提及到了研究生，但是享受公费医疗的大学生对象明确界定为省部属院校的统招生，还未包括委托培养、自费、干部专修科学生。（2）1979年有关文件规定，高等学校带工资的大学生一律在学校所在地办理公费医疗，不应回原单位报销医疗费［7］。很显然这是借鉴了职工医疗保险中属地原则的做法。（3）大学生公费医疗制度实施过程中有2个困扰因素：一是仍然存在着浪费严重、弄虚作假、冒名顶替等现象；二是从20世纪 80 年代中期开始我国有少数高校的医疗经费出现超支情况。但客观上办学历史长、规模大、大城市和经济发达地区的高校比历史短、规模小、中小城市和经济欠发达地区的高校超支明显［5］。80 年代中后期超支的现象很普遍，90 年代初超支急剧攀升。公费医疗超支逐渐成为困扰学校和校医院的难题。（4）此时期高校借鉴城镇职工医疗改革的做法，结合自身实际，对公费医疗费用浪费和超支等现象强化了管理。具体方法主要有：①公费医疗不再由学校全包，代之实行公费医疗费用支出与个人支持适当挂钩，防止浪费。切实改革和加强公费医疗管理，比如明确自费项目、把公费医疗经费报销实行严格的限制、加强监管等，杜绝浪费现象。而对于超支现象，采取了把公费医疗经费从卫生事业费中单列，专款专用等办法。不过与职工医疗保险制度改革不同的是，此时大学生享受 “对特殊人员实行政策性照顾”的优惠，国家规定：大专院校在校生（不含自费生）不设立个人医疗帐户，个人不缴纳医疗保险费，但个人也要负担一定比例的医疗费，负担比例由地方确定。比如九江市规定大专院校在校生（不含自费生）仍按原公费医疗管理办法执行。但个人也要负担10％的医疗费。镇江市对大专院校学生医疗待遇仍按原有规章进行［7］。②加强内部管理，如通过加强校医院的建设，提高服务质量，增强校内留治能力，减少校外就医，节省医疗费开支。有的还对外提供医疗服务，增加收入用于弥补医疗费支出。③一些学校还采取了购买商业保险公司保险、建立学生医疗互助基金等方式作为补充。经过改革，取得了一些成效，国家教委在20世纪90 年代初发布了《关于委属高校加强公费医疗管理、推进公费医疗制度改革、减少医疗费超支的意见》［8］，对这些改革经验进行了总结。但由于公费医疗制度本身的弊端，各地办学条件不一、超支情况不同、校领导重视程度不同，改革的路径也不尽相同，医疗费用浪费特别是超支问题并没有得到有效的遏制。
4 全面推进时期（1998年底至现在）
这个时期大学生的公费医疗呈现的特点主要有：（1）全国多层次医疗保险制度的全面推进和建立与大学生医疗制度改革被忽视并存。1998年开始在全国范围内全面推进和确立的新的职工基本医疗保险制度，却没有惠及大学生这个特殊的群体。在2007年1月8日全国卫生工作会议上，卫生部长高强提出医改要建立4项基本制度：建立覆盖城乡的基本医疗保险制度、建立多层次医疗保障制度、建立国家基本药物目录制度、建立公共医疗改革制度［9］。但这4项基本制度没有包括大学生的医疗改革制度。劳动和社会保障部副部长胡晓义坦承，城镇居民医保的覆盖群体只包括中小学生，不包括大学生，大学生的医保还在研究中［10］。（2）大学生公费医疗的拨付标准多年未变，与职工公费医疗财政拨款差距逐步拉大。国家机关及全额预算管理单位的公费医疗经费来源于各级财政拨款；差额预算管理及自收自支预算管理的事业单位从提取的医疗基金中开支。医疗费核准定额，1961年以前国家规定机关工作人员每人18元，以后进行过多次调整，1979 年提高为70元，以后根据财政体制的变化，具体标准由各地制定（1993年中央驻地方人员的医疗费补助标准是150元，3个直辖市为206元）。而大学生、研究生公费医疗实行属地管理，经费由当地财政部门统筹拨付。以北京为例，1995年1月1日起将大专院校的定额由原来的每人42元/年调高为72元/年，目前执行90元/年的标准［7］。但一般来说，部属高校60元/人·年，省属高校40元/人·年。而对于民办高校、独立学院、扩招的学生，国家则没有拨款。现行的公费医疗经费拨付标准还是扩招前的 1998年制定的，这个拨付标准至今未变，随着近年来医疗费用不断上涨，拨款数额离大学生的实际医疗需求差距越来越远。（3）新世纪初，大学生医疗保险制度不断改革。在这一时期，随着我国高校招生制度的改革，大学生群体的组成发生了变化，高校中出现了成教生、委托代培生（简称委培生）和自费生等群体，他们都不能享受公费医疗拨款，一些地方性办学如职业大学的学生虽列入了统一招生，但也不能享受公费医疗，使得高校在读大学生中有相当一部分无法享受医疗保险。随着物价的上涨，大学生公费医疗经费超支问题凸现，很多学校不堪重负，使得探索大学生医疗保险改革成为必要和可能。①不少地方政府在扩大社会医疗保险覆盖面，实现“全民医保、共享健康”的过程中，正在尝试把大学生医疗问题由过去的社会保障变为社会保险来解决，具体操作上主要有2种模式。一种是以郑州、南京和广州为代表将大学生纳入城镇居民社会医疗保险体系；另一种是以上海为典型的建立专门的大学生社会医疗保险制度［11］。②在财政拨款有限，学校资金紧缺的情况下，高校纷纷借助商业保险来解决难题，主要有4种模式。模式一：公费医疗定拨＋学校补贴＝商业保险。此模式尤以2000年中山大学珠海校区试行“保险—学校—医院”三方合办医疗服务的新模式最为典型［12］。模式二：公费医疗定拨＋学生缴纳金＝医疗统筹金＋商业保险。这种模式以苏州大学的医改尝试为代表［4］。模式三：公费医疗定拨＋学校补贴＋学生缴纳金＝商业保险。该模式的最大特点就是投保时学校和学生都出资，这是我国多数高校为大学生购买商业保险运作中所采用的方式。模式四：仅有商业保险的学生医疗保险模式。其模式的最大特点是，地方财政给学生的公费医疗划拨取消，学校也没有任何的拨款和补助，学生到医院看病完全是自费。③不管哪种方式和模式的改革，事实上都借鉴了我国城镇职工医疗保险改革的一些经验，变过去大学生只享受权利、不承担义务为不同程度上强调了学生家庭的责任和义务，体现了对大病患者的照顾，强调建立医疗救助制度，另一方面要发展公益慈善事业，让学生在需要时得到一定社会援助。以上改革取得了一定的成效，但医疗经费超支情况在各个学校依然不同程度存在。
综上所述，公费医疗制度实际上是在计划经济条件下配给制的医疗保障制度。大学生并非公费医疗的主要群体，其医疗保障制度在整个公费医疗制度中一直处于从属地位。虽然大学生的医疗保障改革城镇职工医疗改革相对滞后，但各地也在积极探索中，相信不久的将来，有关部门会建立和完善一种相对统一的大学生医疗保险制度。
【参考文献】
［1］ 政务院.关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示.1952-06-27.
［2］ 卫生部.国家工作人员公费医疗预防实施办法.1952-08-30.
［3］ 卫生部.关于公费医疗的几项规定.1953-01-23.
［4］ 程峰.我国大学生医疗保障制度改革研究.苏州大学，2006.
［5］ 张敏.对大学生公费医疗制度的思考.苏州大学学报：工科版，2006，26（5），95-96.
［6］ 卫生部财政部.《公费医疗管理办法》.1989-08-09.
［7］ 丛贻生编著.医疗保险解答．改革出版社，1995，8(1)：15．
［8］ 国家教委.关于委属高校加强公费医疗管理、推进公费医疗制度改革、减少医疗费超支的意见，1996-12-19.
［9］ 高强.要建设医疗卫生服务和保障四项基本制［EB/OL］［2008-02-16］. http://news.xinhuanet.com/health(2007-01-08).
［10］白天亮.劳动和社会保障部负责人:大学生医保在研究中［EB/OL］. http://edu.chinanews.cn/edu/zcdt/news(2007-08-24).
［11］蔡玉高.南京：3万大学生将享受“居民医保”［EB/OL］［2008-03-19］.http://business.sohu.com.
［12］吴兆华，伍金春. 实行学生医疗保险的模式和思考［EB/OL］.http://www.hnhq.cn/web(2008-03-17).
作者单位：广东医学院人文与管理学院管理学教研室，东莞 523808。