试论复杂的悲伤

      悲伤是遭遇失落或失去对自己有意义的人或事物所产生的生理、心理和行为的反应，是一种悲哀、愤怒和罪恶的主观感觉［1］。失恋、离异、病痛、死亡等都可以导致悲伤。本文就丧亲的悲伤加以讨论。

　　1  悲伤理论

    11  悲伤大致可分为四个时期［2,3］  ①休克期（麻木期）：对亲人的死亡感到震惊，表现为嚎啕大哭或漠不关心。有时因忙于筹备丧礼而出现短暂的感情麻木期。通常为亲人逝世后的第一周。②否认期（回忆期）：否认亲人的死亡，沉浸在往日回忆中，日常生活或事物如：吃饭、街道、公园等，常会引起难以抑制的悲伤。更有甚者重游旧地及随身携带遗物。③混乱期（绝望期）：多在亲人逝世2周后，表现为精神恍惚，食欲下降，头痛，失眠，健忘，工作能力减退，甚至不能应付日常的工作和生活。④接纳期（重整期）：随着时间的推移和心理调适，逐渐接受亲人死亡的事实，重新开始新的生活。

    12  Freud主张与逝者切断连结  理论提及丧亲者由逝者身上撤回依附，察觉对逝者的连结，并予以切断，生命活力才得以重视。丧亲者需要面对自己的连结、完成情绪处理过程，以到达不再依附及重新展开新关系。假如当事人停留在与逝者矛盾，或罪恶感、愧疚感的关系下，则精力也将停留而不能转移，因而形成延迟或夸大的悲伤，这种复杂的悲伤反应，需要特别的关注和处理。

    13  Bowlby的依附理论［4］  该理论从生物学的基础解释悲伤，认为悲伤是动物及人类的普遍行为反应，是一种分离的焦虑，而依附行为具有求生存的价值。Bowlby除了保留佛洛伊德解释潜意识过程的应用之外，并着重于幼童与母亲或重要他人所建立的依附与连结关系。早期的经验，会内化成为个人处理各种分离情境的动力。

    14  Stroebe双轨摆荡模式［5］  该模式主要建立在对丧偶经验的探究。Stroebe不同意丧亲者一定要接受失落事实，才能走出悲伤的说法。该模式认为丧亲者是在接受失落（失落导向）与逃避失落（复元导向）间来回摆荡的。双轨模式认为，男女两性因从文化中得到不同的期待与学习，男性丧偶者较倾向以复元导向处理悲伤，而女性丧偶则多用失落导向面对悲伤。

    15  自我机能模式  自我机能模式是一个工具，帮助我们了解失丧经验会从行为、情绪和认知三个层面影响个体机能。自我机能模式的运作乃基于一个基本的假设；大部份人能够在他们的悲伤过程中自行调适，而失丧经验会被纳入生命的一部分；悲伤过程可带来弹性的增长、自我的扩展，和新生活的适应。

    16  个体差异  悲伤过程具有明显的个体差异。与当事人性格、与死者亲密程度、死亡形式、文化、悲伤经验及支持系统等因素密不可分，该过程的时间长短不一，数月或数年，甚至一生之久。期间亦可能会重覆回转至前面任一阶段，这些阶段的流向既非直线的进程，每一阶段之间的分界也非决然清晰，并有互相重叠的空间［6］。多数通过家庭或网络支持、旅行等就能渡过这一时期，即单纯的悲伤或正常的悲伤反应。反之，少数则发展为不正常的悲伤，即复杂的悲伤， 则需要专业人员提供帮助。

　　2  复杂的悲伤

    21  与复杂悲伤相关的定义  复杂的悲伤，源于美国心理学会的精神病诊断准则手册（Diagnostic and Statistical Manual,DSMIVR），又称复杂的悲伤反应、困难的悲伤反应或病态的悲伤反应。复杂的悲伤受多方面因素的影响，并无一定的标准可言，仅是程度上的差异，表现为心理调节紊乱，情感行为失调，分离焦虑，易激惹，睡眠紊乱，持久性抑郁，嗑药，酗酒或创伤后压力疾患（Posttraumatic Stress Disease,PTSD）［7］。据笔者观察部分患者表现为悲伤缺乏（面对死亡不会哭泣，整个过程没有丝毫悲伤）、悲伤抑制（持久性压抑悲伤，封锁内心，避免提及死去的家属或不能正视逝者遗像）、木乃伊化［8］（将死者保留在木乃伊状态中或希望与死者有关的一切都维持不变以备死者回来之用）、强迫性追念、转移作用的照顾、选择性遗忘、悲伤延宕［9］（失落发生当时情绪反应不足，当再次遭遇失落产生过多过强的悲伤）等。突如其来的意外。过分亲密、巨大的社会压力、对死者爱恨交织等都是造成复杂的悲伤的高危因素，国外有类似报道［10,11］。

    由于长期经历悲伤所致生理、心理的煎熬，引起内分泌的变化，导致对疾病的抵抗能力减弱，多数患者以头晕，疲乏无力，胃肠不适，焦虑，失眠等躯体不适症状就诊。临床工作者通常会忽略此类患者或因无明显临床治疗效果而采取一系列不必要，复杂的检查或诊断性治疗进一步加重患者的悲伤和抑郁。

    22  复杂悲伤治疗的目标  复杂的悲伤治疗的目标是寻求与解决患者与逝者之间离别这一矛盾，干扰或缩短悲伤过程，帮助患者建立新的生活目标，提高社会适应能力（这一矛盾通常被躯体不适，自杀，药物成瘾，酒精中毒等极端或扭曲的形式所掩盖）［12］。

    23  悲伤的心理辅导  悲伤的心理辅导必须帮助患者认识失落实际已发生—此人已死并永远不再回来。患者必须接受这个事实，才能处理失落所引起的情绪冲突，承认失落的最好方法是鼓励患者谈论失落，如失落在哪里发生？是谁告诉你的？你的反应如何？葬礼如何举行？帮助患者真正接受死亡已经发生的事实。帮助患者认识并鼓励表达与丧亲这一事件相关的负性情绪反应，如愤怒、愧疚与无助；帮助患者认识喝酒、服用药物、过度工作等都是逃避悲伤的不健康策略；帮助患者认识减轻悲伤的其他方式，包括生日、周年纪念日及完成死者生前遗愿；结合患者的个性特征帮助寻找合适的缓解悲伤的方式：促使患者学会建立新的社会关系，把过去投入在死者的情感转移到新的社会关系（这并非是对死者怀念的背叛，而是对人生更有意义的追悼）。同时，帮助患者认识悲伤反应的个体差异性。此外，可采取易位法，让患者转换角度，较能看到自己的沉溺，不再苛责自己，具有一定的临床意义。悲伤心理辅导对缺乏家庭支持患者效果较显著，如对悲伤心理疏导无效或效果不明显，可结合悲伤治疗。

    24  悲伤治疗  悲伤治疗须在排除躯体、脑器质性病变后方可进行。悲伤治疗通常在办公室内，以一对一的方式进行，也可采用集体治疗。不要采用陈腔滥调来抚慰患者，如‘一切很快就会过去，你会变好的’；‘做个勇敢的孩子’等语言，以影响信任感的建立。

    整个悲伤治疗过程涉及五个方面［13］①行为方式：减少抽烟，酗酒，鼓励交往，结实朋友。但是不鼓励还处于剧痛期的患者做任何重大的决定，如改变工作，变卖家产等，容易影响未来情境的适应和新关系的建立。②认知方面：帮助患者应对负性的情绪反应，减少胆怯和畏缩。特别是那些不断出现在心头却隐伏的思想和内容，例如：‘不会再有人爱我了’就是当时不能证实的非理性想法。③思维方式：帮助患者适度地处理依附情绪，学会解决困难的方法，如何寻求帮助，如何消除自卑与挫败感，建立稳定的世界观。④处理躯体不适：帮助患者学会一些简单的自我放松技术及减轻头痛，促进睡眠的方法并遵循专业医疗人员的指导。⑤应对方式：鼓励患者参加职业康复治疗，提高社会适应能力。

    25  特殊技巧的运用［14］  ①唤引的语汇：可用强硬的字眼唤起感觉，例如：‘你的儿子死了’，而不是‘你失去了儿子’，强硬的语汇引发一些需要被触及的痛苦感觉。同时，以过去式谈起逝者也较有帮助。②使用象征与写信［15］：治疗时，将死者的相片、衣物或信件等带来，可有具体的焦点直接与患者说话。以此同时，要求患者写信给逝者，表达思想和情感。③空椅对话：悲伤治疗中的空椅对话法（引导想像）是一种很有效的技巧。协助患者闭上或睁开眼睛想像逝者或想像逝者坐在空椅子上，然后鼓励患者以现在式与逝者谈话。临床资料表明，此方法更胜于单方面有关逝者的谈论。尤其要注意的是此技巧须由受过足够训练的治疗师来进行，精神分裂或边缘型人格的个案不适用。④药物运用：处理强烈而正常的悲伤反应时，常会考虑药物的运用［16］，一般的共识是，要慎用药物，以解除焦虑或失眠为重点，改善沮丧忧郁症状次之。3  讨    论

    总而言之，复杂的悲伤的治疗是一种割断依附关系的渐进过程，需要持续的支持。值得一提的是，在复杂的悲伤患者中，丧偶的男性患者是一个特别值得关注的群体。自有“男儿有泪不轻弹”的说法，丧偶的男性更容易压抑悲伤，以复元导向处理悲伤。这也是导致丧偶男性比同龄已婚男性自杀、意外、卒中、心脏疾病死亡率高的因素之一。因此，对丧偶的男性患者更应给予更多的关怀和干预。

　　参  考  文  献

    1  Worden J W.悲伤辅导与悲伤治疗（grief counseling and brief therapy）,李开敏等译,初版.台北:心理出版社,1995.

    2  Miles M S.Emotional symptoms and physical health in bereaved patient nurse.Res,1985,34(1):76~81.

    3  Bowlby J.Processes of mourning.Int J Psychoanal,1961,42(3):317~340.

    4  Bowlby J.Attachment and loss.Vols 1-3,New York,Basic books.Inc,1969~1980.

    5  Raphael,B,Presentive intervention with the recently bereaved.Archives of General Psychiatry,1997,44(8):1057~1063.

    6  Lazare,A,Unresolved grief,Outpatient Psychiatry:Diagnosis and treatment.Baltmore:Williams & Wilkens.

    7  Parkes CM,Relfm,Coulderick A.Counseling in the terminal care and bereavement.Baltimore:BPS Books,1996.

    8  Gorer.G.D.Death,grief and mourning.New York:Longmans,1965.

    9  蔡昌雄,从精神转化观点谈悲伤与失落.生死学研究通讯,1999,2(1):9~14.

    10Rando TA.Grief,Dying and Death;Clinical interventions for caregivers.Champaign:Research Press Company,1984.

    11Raphael B.The Anatomy of Bereavement.New York:Basic Books.Inc,1983.

    12Zisooks.Understanding and managing bereavement in palliative care.In:Chochinov H M,Breitbart W.eds:Handbook of Psychiatry in palliative medicine.Oxford:Oxford University Press,2000.321~334.

    13Worden J W.Grief counseling and brief therapy.New York:Springer Publishing Company,1991.

    14Kalish,RA.Death Grief and Caring Relationship.California:Book/Cole Publishing Company,1985.

    15Wadeson.H.Art psychotherapy,New York:John Wily & Sons,Inc,1980.

    16王平,丧偶老人的心理反应及护理对策.中华护理杂志,1995,30(9):552.

　　作者单位：401147  重庆市精神卫生中心（郑贤惠）  重庆市第八人民医院（黄龙贤）