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痰证是指脏腑气血失和，水湿、津液凝结成痰所产生的各种病证。痰既是病理产物，又是致病因素，其为病无处不到，故有怪病多痰之说。临床上，痰又有有形之痰和无形之痰之分，有形之痰咳吐可见，无形之痰则从病证测知。
1 痰证的概念
综观《内经》无“痰”字，仅见“积饮”的论述，可见《内经》时代中医尚无“痰”之概念。一般认为，是张仲景首先提出了“痰饮”的概念，以后逐渐形成了痰和饮的不同学说。明确论述痰与饮不同的医家首推张介宾，他在《景岳全书·痰饮》中曰:“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。……饮清澈而痰稠浊，饮惟停积肠胃而痰则无处不到。”实际上，第一个提出“痰”的概念的应当是张仲景，只是在仲景提出这个概念之时，尚未形成系统的理论，所以张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中就把痰与饮合并论述，以示二者既有区别又有联系。但此篇明显是论痰略而论饮详，为什么张仲景要把痰证放在饮证之前呢?这也是仲景用心良苦之处。提出一个新的概念，要想让人们接受，当然要放到文章的鲜明位置，这也在情理之中。在该篇之中，仲景也阐述了痰证的症状和形成的病因病理机制，并明确了痰证与饮证的区别与联系。
《金匮要略》中的“痰饮”，现在的教科书中均认为有广义和狭义之分。如五版高等中医院校教材《金匮要略讲义》认为:“痰饮是一个总的病名，其中又可分为痰饮、悬饮、溢饮和支饮四种。由于总的病名为痰饮，具体辨证中又有痰饮一证，所以前人对痰饮一名的解释，有广义与狭义之分，前者是四饮的总称，后者仅指痰饮停留于肠胃的病变。”五版《中医内科学》、《简明中医辞典》以及李克光主编的《金匮要略译释》也都持此观点。
仲景把本篇定名为痰饮咳嗽篇，说明该篇是论述痰、饮和咳嗽之病的，然本篇的咳嗽，多由痰邪和饮邪引起，仲景又有“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”一篇，所以，本篇的重点当是论述痰和饮，综观全篇内容，论痰略而论饮详。本篇开篇即说:“问曰:夫饮有四，何谓也?师曰:有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”明确指出了“饮”有四种而非痰饮有四种。接着又说:问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮;饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮;饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮;咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”从饮邪停留的不同部位将之区分为四种不同的名称。这里，张仲景又明确指出水走肠间，叫做痰饮，并没有任何文字支持仲景是把痰饮作为总的病名而又分为四种。那么，从何处硬把仲景的饮证指为痰饮，并把仲景“水走肠间”的痰饮分为广义和狭义呢?古书中无从查考。因此，可以肯定，张仲景并没有把痰饮分为广义和狭义两种，后人把痰饮强分为广义与狭义，考其原因，不外以下几点，一是把本篇篇名的痰饮误为一病，二是认为仲景此篇没有论痰之条文，三是仲景有“病痰饮者，当以温药和之”之论。然此论均望文生义，稍加分析，则不攻自破。仲景在《金匮要略》一书中，数病合为一篇是非常多见的。为什么痰证和饮证就不能合而为一，一并论述呢?若认为此篇无痰证之文，则属大错特错，仲景明言“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人阵阵身目闰剧，必有伏饮。”此条不仅详细论述了痰证的临床症状，还指出了痰证与饮证的关系，从条首的“膈上病痰”到条尾的“必有伏饮”，说明了痰证是由饮邪久伏体内所致。至于“疾痰饮者，当以温药和之”，多认为是治疗痰饮病总的法则，其实不然，此处的痰饮，就是饮流胃肠的痰饮，是四饮之中的痰饮，后文的“病溢饮者，当发其汗”实乃与之并列的治法。因此，由仲景原文中不能说明痰饮有广义狭义之分。
由此，我们认为，是张仲景在《金匮要略》中首先提出了痰证的概念，并简单论述了痰与饮的区别与联系。
对于痰证的治疗，应当分清是有形之痰还是无形之痰。有形之痰，一是咳吐可见之痰，如各种肺部疾病，多见咳嗽、气喘伴有吐痰之证，临证上当根据痰之色质量进行辨证。痰稀色白者，多属寒痰，治疗当温化寒痰为主，方选三拗汤和止嗽散之类;痰稠色黄者，多属热痰，治疗当清热化痰，方用清气化痰丸之类;咳痰量多者，多属湿痰，治疗当燥湿化痰，方选二陈汤和三子养亲汤之类;痰少难咯者多属燥痰，治疗当润燥化痰，方选桑杏汤之类。痰饮阻于胃脘者，又多见呕吐清水痰涎，治疗当温化痰饮，方用苓桂术甘汤和小半夏汤。二是聚于体表之有形痰核，如瘰疬、瘿瘤之类，治疗当予软坚化痰之方，选药如昆布、海藻之类。然而，当今临床痰证理论应用甚为广泛，在杂病治疗中，几乎涵盖了内科多种疾病中，最常见者如中风、胸痹、眩晕、头痛等，以下就上述几种疾病临床治疗经验作以简单介绍。
2 痰证临证
2.1 中风 中风之病，多为风火相煽，挟痰上窜脑络所致。急性期的治疗，当予通腑活血，化痰通络为主。通腑之法，在初期尤为重要，腑气一通，则痰瘀速下，病情可迅速好转。病情稳定以后，再根据临床表现辨证为痰瘀阻络、气虚血瘀、下元亏虚三型进行治疗。痰瘀阻络者，治疗当予化痰通络为主，佐以活血化瘀，方用涤痰汤加活血化瘀之品。气虚 血瘀者，治疗当益气活血，方用补阳还五汤加减治疗。下元亏虚者，治疗当予阴阳双补，以补阴为主，方用地黄饮子。能辨此三者，中风的治疗，基本上达到了执简御繁的目的，临床必能取得较好疗效。
2.2 胸痹 胸痹之病，目前中医认识基本趋于一致，均认为是本虚标实之证。本虚者，气虚阳虚也，标实者，痰浊瘀血也，治疗当标本兼顾，在温阳益气的基础上，化痰通络，活血化瘀。然而，就余临床所见，本病多与高血压、高血脂并见，治疗尤当重用化痰之品。以本人经验，西医的高胆固醇、高血脂之类，中医应当注重从化痰之法进行治疗，其次才考虑瘀血。我们临床上除按中医辨证论治进行治疗外，还常常重用虫类搜风去痰之药，如僵蚕、蜈蚣、地龙、水蛭、白花蛇等药，研粉冲服，疗效尤佳。
2.3 眩晕 当今临床，眩晕之证比较多见，验之临床，风痰、痰湿引起者尤多，尤其是老年人，多是高血脂、高胆固醇、血管硬化引起，此时治疗，当熄风化痰活血并用，方能见功。方用半夏白术天麻汤加味。
2.4 头痛 头痛一证，虽有外感内伤之分，太阳、少阳、阳明、厥阴之辨，然此种头痛，均为轻浅之证，临床治疗较容易。临床找中医治疗者，大多数都是顽固性头痛、偏头痛之类，治疗颇为棘手。我们在临证之时，常从化痰入手，疗效颇佳。其用药以二陈汤为底方，又用白芍、木瓜等缓急之品，常能取得意想不到的效果。
对于以上诸证，临床常重用石菖蒲芳香化湿、化痰开窍，不论何种病症，只要以痰湿为主者，用之多能立竿见影。管窥之见，望批评指正。
作者单位:467000河南省平顶山煤业集团总医院
450008河南中医学院
（收稿日期:2003-10-29）
（编辑刘 娜）