老年肺结核合并真菌感染60例临床分析

老年肺结核患者病程较长，免疫功能受损，易患二重感染，尤其是合并真菌感染，在临床上常被原发病掩盖，易造成误诊。本文收集我院1999年1月～2003年10月间确诊为肺结核合并肺部真菌病60例，作回顾性分析，以期探讨该病的发生、诊断及处理。

1 资料与方法

1.1 病例选择 根据临床表现、X线检查或痰中找到抗酸杆菌诊断为肺结核患者，痰中连续3次均发现真菌者，而且必须符合以下条件:（1）肺结核病情好转或已稳定者出现发热、咳嗽、咳痰或原有症状明显加重;（2）胸部X线检查出现新病灶或原有病灶扩大又不能用结核病恶化解释，且经一般的抗感染治疗无效者;（3）痰中连续送检3次均检出真菌且排除口腔污染的;（4）抗真菌治疗病情明显好转，再痰检3次均未检出真菌。经严格筛选确诊为肺结核合并真菌感染60例，男48例，女12例，年龄60～81岁，平均（69.6±10.9）岁。结核病史15～32年，平均（6.8±4.7）年，初治9例，复治51例（85%）

1.2 临床表现 本文病例均有发热、咳嗽、咳痰，其中咯血47例（78.3%），气促35例（58.9%）;全部病例均有肋间隙增宽，叩诊呈过清音，肺部闻及干湿性罗音，血常规检查有36例白细胞总数和多形核均升高。合并慢性支气管炎52例（86.7%），肺心病8例，结核性胸膜炎7例。

1.3 X线检查 病灶分布1～2个肺野16例（26.7%），3个肺野以上44例（73.3%），其中有空洞38例（63.3%），血行播散性肺结核1例。

1.4 痰检方法 （1）标本取材:取患者晨起床漱口后，用力咳出气管深部痰液，吐入无菌器皿，加盖及时送检。（2）做抗酸和真菌染色，连续检查3天。

2 治疗及预后

全部病例均应用INH、RFP、PZA、SM等四联抗结核治疗，反复长期应用广谱抗生素（多为2、3代头孢类抗生素，超过10天以上），有12例应用激素;发现肺部真菌感染后，立即停用广谱抗生素和激素进行抗真菌治疗，应用伊曲康唑或氟康唑等。疗效显著59例，临床症状消失或明显好转，痰复查未发现真菌，出院后继续抗结核治疗;1例因大咯血死亡。出院后其中有4例又复发，再住院治疗，3例治愈，1例合并肺心、心衰死于呼吸衰竭和循环衰竭。

3 讨论

真菌为条件致病菌，常继发于各类慢性疾病，多见于免疫功能低下，长期应用细胞毒性药物、免疫抑制剂、激素、广谱抗生素等，也可发生于危重、衰竭的重症患者。临床上真菌感染已日益增多 ^［1～4］ ，易造成肺部真菌感染。本文60例肺结核合并真菌感染，经临床分析结果，均为免疫功能下降的老年人，多为复治者，病程长，病变范围广泛，空洞多，多有反复使用各种广谱抗生素及咯血史，有部分使用激素，这和文献报道一致 ^［4，5］ 。肺结核合并真菌感染主要是由于肺结核慢性病变损害了肺组织表面完整性，致使防御机能低下，给真菌感染提供了先决条件;肺结核病是消耗性疾病，复治者病程长，使机体抵抗力下降，以及老年人免疫功能减退，抗感染力不足，这是易发生真菌感染的主要原因之一;另一原因是反复呼吸道感染，长期大量使用广谱抗生素，导致菌群失调，使条件致病菌（真菌）大量繁殖，引起致病。陈明等 ^［6］ 报告长期使用抗结核药物可引发真菌感染，结核病人接受常规抗结核药物治疗发生真菌感染率可达3.9%。

由于肺结核本身是一种感染性疾病，合并其它细菌、真菌感染时，在症状、体征及X线表现上无特殊性，若无病原学或病理结果，临床诊断和鉴别诊断有一定困难。本组病例入院时均误诊为肺结核合并肺部感染，误诊率达100%，经应用各种抗生素治疗无效，才考虑到真菌感染，送痰作真菌检查，得到确诊，应吸收教训。我们认为:（1）肺结核患者病情好转或稳定的过程中，如果近期出现发热、咳嗽、咳痰、血白细胞增高，X线胸片发现新病灶或原有病灶明显恶化而又不能用基础病和一般细菌感染解释时，应考虑到真菌感染存在;（2）经应用广谱抗生素和抗结核治疗后无好转者，应及时作真菌检查，以减少误诊和延误治疗;（3）肺结核患者如果无必要，最好不要使用激素，以免引起真菌感染;（4）痰中检查到真菌时，调整或停用抗生素，同时立即使用氟康唑或酮康唑等抗真菌治疗，疗效满意。尤其是氟康唑效果更好，钱小顺等 ^［7］ 报道氟康唑口服，吸收生物利用度高达90%，抗真菌活性较酮康唑强24倍，特别是药物在痰中和血浆中浓度更适合肺部真菌感染的治疗。

参考文献

1 朱贵卿.呼吸内科学.第二版.北京:人民卫生出版社，1994，370-376.

2 金关甫，林明贵，陈红兵，等.肺结核合并白色念珠菌感染64例临床分析.中国防痨杂志，2003，25（2）:78-79.

3 冯蝶仪.老年肺结核真菌感染分析.中国防痨杂志，1999，21（4）:184.

4 李元瑜，张启英，赵复江，等.肺结核继发念珠菌感染16例临床分析.中国防痨杂志，1997，19（3）:112.

5 李继瑞，朱太立，方国英.肺结核合并肺念珠菌病12例临床分析.中国防痨杂志，1999，21（4）:225.

6 陈明，朱谦.常用抗结核药物对深部真菌感染影响的临床观察.冶金防痨，2000，9（1）:54-55.

7 钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析.中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）:417-418.

作者单位:529400广东省恩平市人民医院

（收稿日期:2003-12-23）

（编辑李 木）