高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的临床研究

关键词 高强度聚焦超声 子宫肌瘤

Clinical study on treating hysteromyoma with high intensity focused ultrasound

Liu Qiang，Wu Mairui，Guo Daoning，et al.

Specific Diagnosis Department of Mianyang Central Hospital，Sichuan，621000.

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of high intensity focused ultrasound（HIFU）on treatˉing hysteromyoma.Methods According to their size，68cases of intramural and subserous hysteromyomas were exˉposed to HIFU，which had focused property，for30to180minutes.All treatments were executed only once.Results After treatment，the total efficacy was88%（59cases），while cure rate and significant efficacy were34%（23cases）and53%（36cases）respectively.Conclusion As to hysteromyoma，HIFU is an effective and non-invasive treatment with advantages of little injury，little suffering and short hospitalization.

Key words high intensity focused ultrasound（HIFU） hysteromyoma

子宫肌瘤是妇女的常见病，约1/4的妇女患有子宫肌瘤。患者多有不同程度的月经过多、阴道异常流血、痛经等症状。常可致继发不孕、流产和早产。药物治疗疗效不明显，常需手术行子宫切除。目前国内、外有多家医院利用HIFU治疗子宫肌瘤，取得了满意的疗效。现将我院HIFU治疗子宫肌瘤的治疗情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院从2001年11月～2003年6月用HIFU共治疗子宫肌瘤68例（肌瘤86个），年龄19～48岁，平均年龄38.6岁。其中肌壁间肌瘤33例，浆膜下肌瘤22例，多发肌瘤13例（最多1例为5个），最大肌瘤为11.5cm×10.0cm，最小肌瘤约2.0cm×2.5cm。患者术前均经彩色多谱勒超声或“CT+增强”扫描明确诊断。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 使用绵阳索尼克公司生产的“华西牌”CZ-901型HIFU肿瘤治疗系统，治疗探头的焦距分别为11.5cm、14.5cm、16.5cm。

1.2.2 方法 术前准备需禁食、备皮、安置保留尿管（利于术中调节膀胱充盈度），患者俯卧于治疗槽中，在硬膜外麻醉或静脉复合麻醉下进行治疗。治疗前先用机载超声波确定肿瘤位置，从远场向近场，由体部向底部逐层治疗。先治疗后壁肌瘤，再治疗前壁肌瘤。治疗时间一般为30～180min，均为一次性治疗。

1.2.3 适应证 （1）肌瘤直径不大于8cm;（2）肌瘤数目最多不超过4个;（3）肌层和浆膜下的子宫肌瘤;（4）育龄期妇女的子宫肌瘤。

1.3 HIFU治疗良性肿瘤的疗效判定标准 疗效判定标准分为无效、有效、显效和治愈四级。无效:肌瘤在HIFU治疗后无缩小，并伴有体积增大或症状明显加重者;有效:肌瘤在HIFU治疗后肿瘤体积缩小不足原肿瘤的1/3，但已停止生长，临床症状有明显减轻者;疗效显著:肌瘤在HIFU治疗后明显缩小，缩小体积大于原肿瘤的1/3，并有临床症状的明显减轻者;治愈:肌瘤在HIFU治疗后肿瘤体积有明显缩小，缩小体积大于原肿瘤的2/3或已经钙化，临床症状消失。

以上标准仅是依据超声波二维图像制定的疗效判定标准，在实际的临床应用中还应根据肿瘤内部的血供情况（彩色多普勒和增强CT扫描）和超声波引导下的多针穿刺活检等来综合判定疗效;并且应有几年以上的临床跟踪随访，才能获得最终的临床疗效评价。

1.4 随访方法 本组病例随访时间最长21个月，最短3个月;分别于治疗后第3周和2、3、9、18、24个月用彩色多普勒超声波检查;少数患者术后用螺旋CT+增强扫描检查。治疗初期有10例患者于HIFU治疗术后3～6个月作了超声引导下的多针穿刺活检，1例行子宫切除术。

2 结果

2.1 治疗效果 本组病例HIFU治疗后的总有效率100% （68例），治愈率34%（23例），显效率53%（36例）;3例肌瘤较大的患者，治疗后肌瘤内部组织坏死出血，其中1例行子宫切除术，术后见肿瘤组织内部坏死、液化，镜下见肌瘤细胞变性和坏死。其余2例仍在观察之中。有10例作多针穿刺活检的患者，病理结果为:60%的肌瘤细胞为凝固性坏死，40%肌瘤细胞为变性。

2.2 治疗前、后的超声波图像改变 本组病例经FIFU治疗后，在二维图像上首先表现为灰阶升高，这是HIFU治疗术中判定超声治疗剂量的依据之一。治疗后期可见肿瘤内部回声密度不均，继而出现液化和纤维化条索状增强回声，部分患者出现钙化。彩色多普勒见肿瘤内部血流信号明显减少和消失;“CT增强”见肿瘤区无增强。

2.3 随访情况 本组病例HIFU治疗后，观察期间无一例患者有新增加的子宫肌瘤出现。肌瘤所致的临床症状均有显著的减轻或消失，有4例患者曾先后怀孕（均因故终止妊娠），随访至今无一例患者子宫肌瘤明显增大。

2.4 副作用和并发症 1例患者HIFU治疗术中，局部皮肤有严重的烧伤（Ⅱ～Ⅲ度），后经植皮治愈。另有3例患者因肌瘤距子宫内膜较近，HIFU治疗后，大量坏死组织液化，月经期随内膜脱落，致术后月经量过多，后经中药调节治疗后缓解。

3 讨论

HIFU技术在国内、外正逐渐广泛的用于治疗各种实性肿瘤，并被誉为二十一世纪的“纯无创”手术。现代医学影像技术还很难发现恶性肿瘤周围的亚临床病灶，故对恶性肿瘤的治疗，HIFU只是治疗的方法之一。目前有很多文献报道用HIFU治疗良性肿瘤，均取得了满意的临床疗效。现结合本组病例讨论以下几点问题。

（1）HIFU的应用实现了“纯无创”治疗良性肿瘤的梦想。恶性肿瘤的治疗除手术切除外，还有“化疗”、“放疗”、“γ刀”、“介入”等多种综合性治疗措施。而良性肿瘤的治疗，临床多用药物保守治疗和手术切除，也开展了不少介入治疗方法。而HIFU治疗却能达到“纯无创”手术治疗良性肿瘤的目的，并且效果明显。（2）HIFU治疗子宫肌瘤的临床意义。临床对<5cm的肌瘤多用药物保守治疗，对>5cm的肌瘤则行手术切除和介入治疗。肌瘤的保守治疗疗效不理想，患者又多处于育龄期高激素水平，肌瘤生长迅速，当直径>8cm后，就失去了HIFU治疗的最佳时期。因而对于<5cm的子宫肌瘤，用HIFU治疗可明显抑制肌瘤的生长，使其缩小、钙化达到治愈的目的，临床治疗效果明显。HIˉFU治疗是否有抑制肌瘤再生长的作用，还有待于临床进一步追踪观察。HIFU治疗子宫肌瘤是利用超声波的热效应使肌瘤细胞变性坏死 ^［1］ ，继而液化、纤维化、钙化，达到治疗子宫肌瘤的目的。肌瘤自然转归则是在激素水平下降后，肌瘤内部缺血坏死、变性（玻璃样变），继而液化、纤维化、钙化直至自愈。其转归与HIFU治疗结果基本一致，故对子宫的其它生理扰乱很小，有利于患者的康复。（3）随访结果说明以下几点问题:HIFU治疗子宫肌瘤可使机体的抗肿瘤免疫能力增强 ^［2］ ，而坏死的肌瘤组织，还能不断刺激机体吞噬系统，大量吞噬坏死的和存活的肌瘤细胞起到了“肿瘤疫 苗”的作用 ^［3］ ，促进了坏死组织的清除，还可预防肌瘤的再生。同时高温还能破坏肌瘤细胞膜上的激素受体，使其对激素的敏感性降低，也有利于预防子宫肌瘤的再生和增大。HIFU治疗子宫肌瘤，是利用热效应使肌瘤细胞变性、坏死，不是将其液化和气化。其坏死的肌瘤组织还有待于机体吞噬系统的吞噬和周围组织的吸收，这是一个漫长的过程 ^［4］ 。本组病例虽有部分病例在3个月后就出现钙化，但多数患者坏死肌瘤组织（占位）仍然还存在，只是所致的临床症状减轻。本组病例HIFU治疗后，4例患者怀孕，说明HIFU治疗子宫肌瘤对患者的生育功能无明显影响，同时因治疗后肌瘤体积的逐渐缩小，缓解了肿瘤对宫腔的压迫，还可缓解肌瘤所致的继发不孕。（4）并发症防止和预防。HIFU技术虽被誉为“纯无创”手术，但也可导致严重的并发症，对患者的组织器官造成严重的损伤，故在治疗时应注意以下几点。①严格控制HIFU治疗的适应证和禁忌证，并对治疗部位皮肤的含水情况要有充分了解;本例烧伤患者局部皮肤因妊娠纹多，皮肤极度干燥，加之肿瘤体积较大（直径>10cm），位于子宫后壁，距表皮位置较深（最远>16cm）;治疗时探头紧紧嵌入皮肤内，造成了严重的皮肤烧伤。故对体积较大的后壁子宫肌瘤，应视为相对禁忌证。对于表皮干燥者，治疗前应对局部皮肤作适当的湿敷，增加局部皮肤的含水性，增强透声性，避免声波对皮肤的损伤。②认真做好术前准备，选择适合焦距的治疗探头（焦距越短、焦域越小、热效越高、副损伤较少）;只要焦距能满足治疗深度的需要，治疗探头的焦距应越短越