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【摘要】 目的 观察0.15%罗哌卡因或0.1%罗哌卡因复合1.5μg/ml芬太尼硬膜外分娩镇痛临床效果及对母婴的影响。方法 足月单胎头位初产妇（ASAⅠ～Ⅱ级）60例，随机分为3组，A组（n=30）用0.1%罗哌卡因+1.5μg/ml芬太尼;B组（n=30）0.15%罗哌卡因;C组（对照组）阴道自然分娩，未镇痛;观察镇痛效应及对产程、新生儿的影响。结果 三组镇痛质量分数A组>B组>C组（P<0.01）;用药总量B组>A组（P<0.05）;镇痛期间Bromage运动阻滞及下肢麻木活动障碍情况为A组≈C组<B组（P<0.05）;产妇满意率A组>B组>C组（P<0.01）;第一产程活跃期时间A组≈B组<C组（P<0.05），阴道自然分娩率A组>B组>C组（P<0.05）;新生儿Apgar评分C组<A、B组（P>0.05）;宫缩、胎心、使用缩宫素及出血量情况组间比较差异均无显著性。结论 0.1%罗哌卡因复合芬太尼0.15%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛效果好，对运动神经阻滞轻，可缩短产程，产妇满意度高，且以0.1罗哌卡因加0.15μg/ml芬太尼方法更佳。
关键词 分娩镇痛 硬膜外 罗哌卡因 芬太尼
Epidural ropivacaine for labor analgesia
Wu Xiao，Wang Fengjun
Department of Anesthesiology，Maternal and Child Health Hospital of Zhuhai City，Zhuhai519000.
【Abstract】 Objective To observe the epidural effectiveness of0.15%ropivacaine or0.1%ropivacaine plus fentanyl1.5μg/ml for labor analgesia and its influence on both mothers and infants.Methods 90ASAⅠ～Ⅱparˉturients with a singleton vertex pregnancy were randomized into three groups with30each.Group A received0.1%ropivacaine plus fentanyl1.5μg/ml，Group B received0.15%ropivacaine，and group C（control group）birth naturalˉly.Analgesic effect and influences on infants were observed.Results Analgesia score of group A>group B>group C（P<0.01），total drug dose of group B>group A（P<0.05），motor block and limbs numb in group B were severe than that in group A and C（P<0.05），there were no difference between group A and group C.Satisfaction rate in group A was high than that in group B and C（P<0.05），incidence of vaginal birth in group A was high than that in group B and C（P<0.05），infants Apgar score in group C was high than that in group A and B（P>0.05）.Concluˉsion 0.1%ropivacaine plus fentanyl，0.15%ropivacaine provided better labor analgesia，lighter motor block，and higher parturients satisfaction rate，especially the effect of0.1%ropivacaine plus fentanyl.
Key words labor analgesia epidural ropivacaine fentanyl
无痛状态下分娩是医生和产妇的共同愿望，硬膜外阻滞是有效的无痛分娩方法。低浓度罗哌卡因可产生感觉和运动阻滞分离，镇痛良好时不影响肌力，并且其心脏和神经毒性较低，是目前较理想的分娩镇痛局部长效麻醉药 ［1］ 。本研究应用罗哌卡因或复合芬太尼用于分娩镇痛，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择90例足月单胎头位初产妇（ASAⅠ～Ⅱ级）随机分为3组，A组（n=30）用0.1%罗哌卡因+芬太尼1.5mg/ml;B组（n=30）用0.15%罗哌卡因;C组（对照组）30例，阴道自然分娩，未镇痛者。3组产妇均开放静脉通道并接受本组治疗方案。
1.2 方法 A、B两镇痛组产妇均选择在子宫出现规律性宫缩，宫口开至3～5cm时，取L 2～3 硬膜外间隙穿刺成功后向头侧置管3cm并固定，改平卧，先注入1%利多卡因5ml试验量，5min后确定导管在硬膜外腔，两组分别注入0.15%罗哌卡因或0.1%罗哌卡因和1.5μg/ml芬太尼混合液
8～12ml，使感觉平面到T 10 ～S 4 水平，随后依据产妇腹部坠胀感间断硬膜外给药8～12ml/h，使感觉平面维持在以上水平，当宫口开大至10cm停止所有用量，局麻药中不加肾上腺素。
1.3 观察与评级 （1）采用视觉模拟评分（VAS）:产妇自我从无痛到最痛评级（0～10），<3为良好，3～4为基本满意，≥5为差;（2）镇痛期间运用指标按Bromage分级评定运动阻滞情况，0级为无运动阻滞，1级为不能抬大腿，2级为不能屈膝部，3级为不能屈踝关节;（3）麻醉平面采用针刺法测定;（4）观察记录血压、心率、胎心、宫缩和产程，分娩方式（阴道分娩率、器械助产、剖宫产），新生儿出生后5min Apgar评分。
1.4 统计学方法 统计资料中计量资料以ˉx±s表示，组间比较采用配对t检验组间比较采用单因素方差分析，计数资料以率表示，使用χ 2 检验P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 产妇一般情况及镇痛药量 三组产妇年龄、身高、体重差异无显著性（P>0.05）;麻醉药总用量分别为A组（46.5±5.06）ml，B组（52.4±6.35）ml，两组间差异有显著性（P<0.05）。见表1。
2.2 镇痛效果 三组VAS评分为A组>B组>C组（P<0.01），三组间差异有显著性;镇痛期间Bromage运动阻滞评分及下肢麻木活动障碍情况为C组≈A组<B组（P<0.05）;产妇满意率A组>B组>C组（P<0.01）。见表2。
2.3 分娩方式、产程时间及新生儿评分 阴道自然分娩率 A组>B组>C组（P<0.05），第一产程活跃期时间A组≈B组<C组（P<0.05），新生儿Apgar评分，C组低于A、B两组，但组间相比差异无显著性（P>0.05）。见表3。血压、心率、宫缩、胎心、使用缩宫素及出血量情况组间比较亦差异无显著性。
表1 三组患者一般资料及用药总量 （略）
表2 三组VAS评分运动功能及产妇满意率略
表3 各组分娩方式产程时间及新生儿评分略
3 讨论
经阴道分娩的产妇在产程中和分娩时，35%发生不堪忍受的疼痛，37%有严重疼痛，28%有中度疼痛 ［2］ ;产痛可致母体过度换气引起呼吸性碱中毒，使氧合血红蛋白解离曲线左移，血红蛋白对氧亲和力增高，向胎儿释放的氧减少，加之因宫缩痛及屏气均可导致母儿低氧血症。1979年Revil在首届全欧洲产科麻醉会议上确认硬膜外镇痛为产科止痛的最有效方法;硬膜外阻滞不仅可以缓解产痛，而且，可以缩短产程，其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动神经阻滞，降低母体血液中儿茶酚胺水平改善子宫血流和活动性，不明显延长产程，不增加剖宫产率，母儿耐受良好 ［3］ 。
罗哌卡因是新型长效氨基酰胺类局麻药，能在痛觉传导纤维（A和C纤维）中产生深而快的神经传导抑制作用，对心血管系统和中枢神经系统毒性低，特别在低浓度时更能表现感觉神经和运动神经阻滞分离的特点 ［1］ ，因而广泛用于产科分娩镇痛，低浓度罗哌卡因对运动神经的阻滞作用很小。本组资料显示A、B两镇痛组60例，仅有B组2例 产妇分娩镇痛后的下肢感觉麻木，但下肢活动不受限制，所有产妇能下床活动。比较0.1%罗哌卡因复合1.5μg/ml芬太尼和0.15%罗哌卡因与对照组在分娩镇痛临床效应结果表明:分娩镇痛组第一产程活跃期时间都有缩
短，并且比对照组的剖宫产率显著降低，提示本方法分娩镇痛不影响子宫收缩;分析原因可能是分娩疼痛的明显减轻，消除了产妇的紧张恐惧情绪，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，子宫收缩协调，盆底肌肉放松，产妇能下床活动，以利于胎头下降和宫口扩张，同时，由于疼痛缓解时体力消耗减少，产妇得到了充分休息，在第二产程能更有效用力促使分娩过程顺利进行 ［4］ 。
芬太尼属于麻醉性镇痛药，与脊髓中阿片受体结合，阻碍了痛觉的传入，但大剂量可对围产儿产生抑制，两药合用，可减少用药量，降低药物对母儿的不良影响。分娩镇痛的最终目的是在减轻产痛的基础上顺利分娩，用药时间及产妇分娩时体温是影响剖宫产率的因素。有研究认为延迟镇痛应到宫口开大至5cm或更大可降低剖宫产率;在宫口为2cm、3cm、4cm、5cm时用药剖宫产率分别为50%、33%、26%、0 ［5］ 。结合本组研究剖宫产率降低，除应用芬太尼降低罗哌卡因的浓度，还与麻醉用药时间选择在宫口开大至3～5cm有关。本研究结果表明:选择0.1%罗哌卡因复合1.5μg/ml芬太尼硬膜外分娩镇痛疗效确切，用量较少，对运动神经阻滞轻，可缩短第一产程活跃期，且剖宫产率低，副作用小，母儿耐受良好，产妇满意率高，是无痛分娩的一种理想麻醉方法。
参考文献
1 Mcclure JH.Ropivacaine.Br J Anaesth，1996，76:802.
2 Patrick DW，Ronald M.Textbook of Pain.New York:Churchill Livingˉ stone，1995，196-197，377-386.
3 左春梅，赵晓红，丁刚.硬膜外