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【摘要】 目的 探讨摩洛哥妇女子宫破裂的原因、诊断治疗特点及预防措施。方法 对2001年4月～2003年3月赴摩洛哥援外医疗期间收治的23例子宫破裂孕产妇进行回顾性分析。结果 子宫破裂发生原因以分娩期自然破裂为主（91.30%），22例行子宫修补术（95.65%），仅1例行保守治疗（4.35%）。胎儿17例死亡（73.91%），产妇1例死亡（4.35%）。结论 在摩洛哥应开展产前保健、产前检查工作宣传，落实避孕措施，提倡计划生育，筛选高危妊娠，提高住院分娩率。
关键词 子宫破裂 胎儿死亡 手术治疗
Analysis of23clinic examples of uterine rupture in Morocco
Zhang Zhiping
TaZa Branch of Morocco Medical Team Sent by China，the People’s
Hospital of Pudong NewArea，Shanghai201200.
【Abstract】 Objective To discuss the reason，the diagnosis，the therapy nature and prevention method of uterˉine rupture in Morocco.Methods Analysis of23examples of uterine rupture received from April2001to March2003in Morocco.Results The main reason of uterine rupture expamples is natural rupture while delivering，accounting for91.30%;22examples have uterus repair operation，accounting for95.65%;only one is conservative treated，accountˉing for4.33%.Fetal death is17expamples，accounting for73.91%;maternal death l example，accounting for4.35%.Conclusion Prenatal health care and examinations should be carried out，contraceptive method should be conˉducted，family planning should be advocated.High risk pregnancy should be selected and protected，encourage gravidas to delivering in hospital.
Key words uterine rupture fetal death operation
子宫体或下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，称为子宫破裂。子宫破裂是产科严重的并发症，如未及时诊断与治疗，常可引起母儿死亡 ［1］ 。我们于2001年4月～2003年3月赴摩洛哥塔扎省Ibnou Baja医院援外医疗期间共收治子宫破裂23例，2年中分娩总数9694例，子宫破裂发生率为2.37‰，现对其发生原因、诊断治疗特点及预防措施进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 23例均为阿拉伯妇女，年龄18～42岁，平均30.17岁;农村妇女21例，城市妇女2例（无职业）;经产妇20例（86.96%），最多8胎，初产妇3例;20例从未做过产前检查（86.96%），3例产前检查1或2次;除1例发生于妊娠晚期以外，其余22例均发生于足月临产后;完全性破裂17例（73.91%），不完全性破裂6例;破裂的部位:子宫下段6例，宫体部16例，宫体加子宫下段1例;入院时已发生破裂11例（47.83%），其中8例因在家中分娩而破裂，3例在下级卫生医疗机构分娩而破裂。入院后发生破裂12例（52.17%）;开腹手术前已确诊17例，术中发现5例。
1.2 破裂发生的原因 自然破裂21例，创伤性破裂2例，见表1。
1.3 治疗及预后 入院时已破裂的11例，其中2例已临产，因前次剖宫产而入院后立即行再次剖宫产，术中发现原子宫下段手术疤痕处已发生不完全破裂，其余9例入院后均迅速开腹手术。
表1 子宫破裂的原因
入院后破裂的12例，其中2例巨大儿（1例6800g，另1例合并妊高征），1例急产，产后常规宫腔探查发现并及时开腹;2例面先露及1例胎儿宫内窘迫而行子宫下段剖宫产术，打开腹腔发现子宫已不完全破裂;1例忽略性横位急诊入院时有胎心音，20min后突然胎心音消失，在全麻下检查发现子宫已破裂，故立即开腹手术;4例临产过程中孕妇突感下腹剧痛，拒按，阵缩停止，经腹壁扪及部分或全部排入腹腔的胎体，胎心音消失而诊断子宫破裂立即手术。1例系急诊入院，G 4 P 3 ，胎儿宫内窘迫，因孕妇坚决拒绝剖宫产术而不得不行高位产钳术，术后宫腔探查发现子宫下段右后侧壁不完全破裂，因破裂口不大，长约5cm，无阔韧带血肿形成，阴道流血量不多，故予保守治疗，给予抗生素治疗预防感染，产后1周B超检查无异常而出院。22例行手术者都行子宫修补术，其中4例同时行绝育术。切口除1例Ⅱ期愈合外，余均Ⅰ期愈合。1例产妇因子宫破裂后急性大出血，入院时已处于失血性休克状态，立即行边抗休克边手术治疗，终因失血过多而于术中抢救无效死亡，孕产妇死亡率4.35%。术前仅9例听到胎心音，其中3例胎儿娩出后因重度窒息抢救无效而死亡，围生期存活6例（26.09%）。
2 讨论
2.1 子宫破裂发生的原因 从本组资料可以看出，摩洛哥妇女子宫破裂的主要原因为多产，分娩4胎以上者共有10例，占43.48%，8胎1例，6胎4例，5胎1例，4胎2例，另外2例巨大儿也均为第4胎。多次分娩可使子宫壁纤维增生，肌纤维退行性变，子宫平滑肌的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞而引起子宫肌壁变性或坏死，再次妊娠时易发生子宫破裂 ［2］ 。其次为头盆不称、骨盆狭窄、胎位异常、巨大儿等原因造成胎儿的先露部下降受阻，导致梗阻性分娩所致。本组共有10例（43.48%），就如同我国的50年代和60年代。再次为剖宫产史（疤痕子宫）、内倒转术及产钳术。剖宫产后再怀孕并不是距前次手术的时间越长越安全，重要的是与前次手术伤口愈合情况及剖宫产术式有关。临床上的某些因素如切口位置、缝合技术、感染、出血等均可使切口处结缔组织增生，影响正常愈合，威胁再次妊娠 ［3］ 。由于塔扎省地区剖宫产率并不高，据我们初步统计，该院剖宫产率在8%左右。所以建议凡有剖宫产史者均应于预产期前2～3周入院，适时行再次剖宫产术，本组2例如提前住院，就不致引起子宫破裂，其中1例也不会导致新生儿死亡。急诊阴道助产及盆腔操作如内倒转、臀牵引、产钳及毁胎等手术，都有引起子宫破裂的可能，应严格掌握适应证及禁忌证。鉴于摩洛哥多行全麻术，做内倒转时最好在全麻下进行，且操作要规范、轻巧，以免不必要的损伤。本组1例因未行麻醉下直接操作而致子宫破裂，实属教训。本组1例因行高位产钳术而致子宫不完全破裂，幸而破口小，出血少，保守治疗成功，但新生儿死亡。急产是由于子宫收缩过强引起，故也可导致子宫破裂，本组发生1例，所以急产产后应常规行宫腔探查术。另外，宫缩剂使用不当可造成子宫破裂，由于塔扎省位于摩洛哥北部山区，生活条件差，缺医少药，一般不轻易予催产素引产，故本组无一例是由于催产素使用不当引起。
2.2 子宫破裂的诊断及治疗特点 子宫破裂时，产妇突然剧烈腹痛，如撕裂状，子宫收缩停止，产妇暂时感觉疼痛减轻，随后出现持续性腹痛及一系列休克症状如面色苍白，出冷汗，脉细快，血压下降及阴道流血。腹部明显压痛及反跳痛，腹壁下清楚触及部分或全部胎儿，有时在胎体一侧可触及已收缩的宫体，胎动停止，胎心音消失。阴道检查时已下降的先露往往回缩上升，子宫颈口也缩小，甚至可摸到破裂口。常有血尿，但本组23例中仅有3例有轻微血尿，这与我国不同。完全性子宫破裂一旦确诊，应避免任何阴道手术，立即边抗休克边行剖腹探查术。手术方式应根据产妇年龄、胎次、一般情况、子宫破裂程度与部位、手术距破裂的时间以及有无严重感染而决定 ［1］ 。鉴于摩洛哥妇女不肯轻易切除子宫的情况，且摩洛哥妇女的凝血系统比中国妇女要好得多，再由于塔扎地区气候干燥，不利于细菌生长繁殖，也几乎没什么污染，机体抵抗力强，所以本组22例均行子宫修补术，术后给予氨苄青霉素、庆大霉素及灭滴灵预防感染，除1例重度妊高征子痫病人产褥感染外，其余均预后良好。故从本组资料表明，在搭扎省地区，子宫破裂以子宫修补术为宜或同时行绝育术。
2.3 预防措施 从本组资料分析，仅3例曾有不系统产前检查，农村妇女21例，10例系多产妇，8例因在家中分娩而破裂。所以在摩洛哥必须对妇女进行围产期保健宣传，提倡计划生育，落实避孕措施，必须建立一套由专人负责的完整的、规范的产前检查体系，筛选高危妊娠，提高住院分娩率。开展孕产期保健工作，建立孕产期系统保健的分级管理制度以及转诊系统管理制度，并建议初产妇产程超过10h，经产妇超过5h，需及时转至医院分娩 ［4］ 。另外，本组资料中有10例是由于梗阻性分娩所致，12例入院后子宫破裂，这就要求产科工作者加强产程观察，提高对产程异常情况的识别能力，特别是一些严重胎头位置异常，多难以经阴道分娩。所以强调早期识别，及时恰当处理产程异常是预防子宫破裂，改善母婴预后的又一关键。
参考文献
1 王淑贞.实用妇产科学.第二版.北京:人民卫生出版社，1995，431，434.
2 王永军.子宫穿孔足月妊娠致子宫破裂并嵌顿性肠梗阻一例.中华妇产科杂志，2001，8:311.
3 高芹，袁大川，齐卫东.子宫破裂14例临床分析.实用妇产科杂志，1999，15（1）:33.
4 盖铭英，张景华.首届国际孕产妇死亡原因研讨会在摩洛哥召开.中华妇产科杂志，1997，32（