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【摘要】 目的 探讨婴幼儿先心病体外循环术后呼吸机应用的独特指标，指导临床医师熟练掌握婴幼儿呼吸机应用特点，以此为鉴，降低婴幼儿先心病术后的死亡率和并发症。方法 回顾性分析81例婴幼儿先心病术后病人，机械通气模式、参数设置及调节、撤机、拔管以及机械通气时的监测管理等独特特点。结果 术后呼吸机辅助时间为5～115h，肺不张发生率7.4%，随访3个月～1年无一例死亡。结论 婴幼儿先心病体外循环术后呼吸机应用及呼吸道管理有其自身特点，抓住这些特点，恰当合理应用呼吸机，可以降低手术后的并发症及死亡率，从而获得满意的疗效。
关键词 婴幼儿 先天性心脏病 外科手术 机械通气
Application in postoperative mechanical ventilation of
infants with congenital heart disease
Huang Yanzhi，Zheng Guangli，Wang Jinglei，et al.
Department of Cardiovascular Surgery，Children’s Hospital of Changchun，Jilin130051.
【Abstract】 Objective To discuss the characters of surgical treatment of infants with congital heart disease（CHD）by using postoperative mechanical ventilation.Methods Received81post-cardiac operation patients aged from6to36months，weight from5.5to14kilogram.Corrective operation was done in80cases while the other one reˉceived palliative procedure.Results Ventilating time from5to115hours.Pulmonary atelectasis was found in7.4%（6/81）patients.Postoperative mortality was0till now.Conclusion The infants with CHD have their own characters in postoperative mechanical ventilation.Manipulating according to these characters will lead to a more satisfied outˉcome.
Key words infant congential heart disease postoperative mechanical ventilation
目前，我国先天性心脏病（CHD）的发病率逐年上升，绝大部分患者需要手术治疗，术后恢复阶段治疗是成功与否的关键因素之一，呼吸功能低下是婴幼儿心脏病术后常见处理困难的问题，也是国内危重监护工作需要研究的问题 ［1］ 。先心病体外循环术后绝大部分患儿需要接受机械通气治疗，因此，术后良好的呼吸机治疗至关重要，尤其是婴幼儿，由于其特殊的呼吸生理特点，所占成败的意义就更大。婴幼儿先天性心脏病体外循环术后，恰当应用呼吸机是提高治疗成功率、降低死亡率的关键因素。本文对2000年9月～2003年2月收治的81例婴幼儿先心病体外循环术后患者的呼吸机应用资料进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年9月～2003年2月心脏外科监护室收治的81例婴幼儿先心病体外循环术后患者，年龄6～36个月，其中≤12个月28例，13～24个月43例，25～36个月10例。体重5.5～14kg，其中5.5～10kg53例，>10kg28例。病种见表1。呼吸机类型NEWPORT150、200，BEAR750。
1.2 方法
1.2.1 呼吸机的使用模式 我们对于小于1岁的患儿多应用定压模式，大于1岁的多应用定容模式，按预置的压力或潮气量供气，保证患儿足够的通气量。
表1 本组患儿临床资料略
1.2.2 参数设置 （1）潮气量设定:潮气量一般设在8～15ml/kg，同时根据监测血气分析结果调整设定值，以最小的通气量完成预定的通气指标。（2）呼吸频率:设定呼吸频率:6个月～1岁30～40次/min，1～3岁20～30次/min。（3）PEEP的运用:应用PEEP一般从2cmH 2 O开始逐渐增加不超过10cmH 2 O，同时较高值的PEEP在撤机前应逐渐减低。但对术后右心负荷重以及会影响回心血量的患儿，一般禁用PEEP，如法洛四联症。
1.2.3 通气期间的呼吸道管理 （1）固定好气管插管，定时测量气管插管管端到鼻尖或门齿的距离，防止脱管。（2）加温湿化:保持气道有一定的温度及湿度利于气道粘膜功能维持及恢复，温度一般在32℃～35℃，湿度<70%，并使集水瓶置于最低位。（3）气道分泌物吸引:保持气道通畅，防止分泌物堵塞，是机械通气重要措施之一;湿化不足使分泌物粘稠不易吸出，湿化过度则咳嗽反复，分泌物增多，反复吸引易致感染。一般我们应用气道滴液为40ml等张盐水加2万U庆大霉素，在吸痰前后应用纯氧气囊辅助呼吸数次，术后高危病儿吸引操作时更应轻柔、快捷。（4）胸部物理治疗:按时拍背吸痰、定时变换体位，利于分泌物引流。（5）镇静剂及肌松剂的应用:在运用机械通气的过程中，如患儿烦躁或自主呼吸与呼吸机相抵触，我们在查找原因并解决的同时，交替应用安定0.3～0.5mg/kg、水和氯醛0.5ml/kg、万可松0.1mg/kg、吗啡0.1～0.2mg/kg、芬太尼0.2～0.6mg·kg -1 ·min -1 等药物，使患儿保持安静，同时注意血流动力学变化。（6）留置胃管:婴幼儿带气管插管期间，由于不合作而过多地应用肌松剂和镇静剂，可抑制胃肠蠕动引起胃肠胀气，同时由于多数婴幼儿气管插管无气囊充气而致管周漏气，进入胃内引起胃肠胀气，使横膈上抬妨碍呼吸运动，给予留置胃管可以防止腹胀、胃食道反流而致的误吸。
1.2.4 脱机、拔管 在撤机方式上我们多选用SIMV或SIMV+PSV，因婴幼儿年龄小，极易造成呼吸肌疲劳，故我们在撤机时呼吸频率先减至原来的一半，观察患儿情况，每5～10min减4次/min，如患儿生命指征平稳，改纯氧气囊给氧，患儿血气满意，生命指征仍无变化，在充分拍背吸痰后给予拔除气管插管。69例病人直接给予鼻导管吸氧病情平稳，有12例病人撤机后给予CPAP通气3～5h后改为鼻导管吸氧。均一次拔管成功。拔管前30min常规给予地塞米松0.5mg/kg，防止喉头水肿，并在拔管前4～6h停止鼻饲。对呼吸机应用>72h，常规做痰培养及拔管时做气管管端培养，必要时做血培养。
1.2.5 营养支持及预防性应用抗生素 一般对术后24h尚未撤离呼吸机的婴幼儿及时给予部分静脉营养，利于机体恢复，同时根据病人情况间或给予白蛋白、新鲜血浆等。
2 结果
术后呼吸机辅助时间为5～115h，其中通气时间为5～12h15例，12～24h24例，36～48h18，4
8～72h21例，>72h3例，停机均一次成功，未再插管，无一例死亡。有6例术后当日发生肺不张（术后1日复查消失），机械通气2天以内者70.37%（57/81），肺不张发生率7.4%（6/81），无呼吸道感染，气管插管管端培养为阴沟杆菌1例，痰培养为腐生球菌1例。
3 讨论
3.1 婴幼儿先心病体外循环术后应用呼吸机的目的 （1） 代偿氧耗:低温体外循环术后，机体氧的供给和需求失衡，虽然术中已采取了各种措施，但是实际上氧代偿仍然不完全，心肌阻断时间越长、心内畸形越复杂、术后氧耗越多，故术后常规用机械通气。（2）支持肺功能:供给足够的通气量，使萎陷的肺泡重新膨胀，减少肺间质水肿及肺内分流，增加气体弥散功能，改善通气/血流比例失调，减少呼吸做功。（3）支持心功能:在代偿部分或全部呼吸做功的同时，减少氧耗，增加了心肌的氧储备，减轻心脏负担，利于循环功能的恢复。（4）保护脑组织、维持内环境的稳定:保证组织器官的供氧，减轻低氧血症对机体的损伤。（5）克服麻醉 剂的残余作用，维持术后氧的平衡，有利于灌注肺、休克肺、肺水肿、肺不张的治疗。
3.2 呼吸机的使用模式 婴幼儿的肺脏比较娇嫩，尤其小婴儿的肺的弹性组织差，肺泡数量少而间质发达，使肺含血多而含气少 ［2］ ，而且，婴幼儿体外循环术后胸、肺顺应性明显较术前差，弹性阻力增高。因此，小于1岁的婴儿多选用定压模式，根据患儿的肺气道阻力的大小设置定压控制的合适压力，这样既保护了幼嫩的肺组织又能获得良好的肺通气。而大于1岁的多用定容模式，按预置的潮气量供气，保证患儿通气。对于每个患者在整个治疗过程中往往要使用多种通气方式，因此如何正确选择通气方式十分重要。
3.3 参数设置 （1）潮气量设定:正常小儿生理潮气量为5～7ml/kg，机械通气时由于呼吸道顺应性的存在、管道死腔等原因，呼吸机潮气量的设定往往大于生理潮气量，因此要选择婴幼儿专用的呼吸管道，这对于那些低体重和心、肺血管病变严重的体外循环术后患儿尤为重要 ［3］ 。但是潮气量的最终设定需根据血气分析确定。（2）呼吸频率:由于小儿代谢率高，耗氧量大，肺容量小，呼吸功能储备差，但是单位体重每分通气量则接近成人，因此小儿只有通过增减呼吸频率来满足机体代谢的需要。针对这一特点我们设定呼吸频率，运用稍快的呼吸频率使PCO 2维持在25～35mmHg，使肺动脉扩张，利于合并肺动脉高压的患儿的病情恢复。对反应性肺动脉高压除常规上述处置外，还应用血管活性药物如前列腺素E 1 、氨力农等。（3）PEEP运用:选择最佳的PEEP，使肺顺应性达到较好的状态，同时对循环的影响最小。PEEP可增加肺的功能残气量，减少肺内分流，预防和治疗肺泡塌陷及小气道闭塞，改善通气/血流比例，减少肺泡内液体的渗出，提高氧分压 ［4］ 。但是