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三焦辨证，是根据三焦所属脏腑的生理功能，阐述温病发展中的病理变化，并以此概括温病的证候类型、传变规律，作出立法处方的依据。其与卫气营血辨证相辅而行，经纬交错，构成了足以与伤寒六经辨证相比翼的温病辨证体系。三焦辨证理论源于《内经》、《难经》，由刘河间揣出，经叶天士发微，最后由清代医家吴鞠通所倡导。
1 三焦辨证的理论渊源
“三焦”首见于《内经》 ［1，2］ 、《难经》 ［3］ 。《内经》中有关三焦论述颇多，概念不一。其中主要有三个方面的含义:一是指脏腑，即六腑之一的三焦，如《素问·灵兰秘典论》曰 ［4］ :三焦者，决渎之官，水道出焉”;二是指部位，如《灵枢·营卫生会篇》曰:“三焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后，……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗出焉”;三是指功能，如《灵枢·营卫生会篇》曰:“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。《难经》也对三焦的功能及分部进行了阐述。如《难经·营卫三焦第四》曰:“三焦者水谷之道路，气之所终始也。三焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是。中焦者，在胃中脘不上不下，主腐熟水谷。其治有脐傍。下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不主内，以传导也。其治在脐下一寸。故名曰三焦，其府在气街”。
后世创立的三焦辨证中所指的三焦病变范围（上焦主要包括肺、心，中焦包括脾、胃、肠，下焦包括肾、肝）与《内经》、《难经》中的三焦划分范围基本一致，而且在温病的治则上，吴瑭提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”实由“三焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”引伸而来;在方药组成方面也以《内经》处方原则为依据。如银翘散方论中云:“本方谨遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦’之训”。吴瑭在《温病条辨·凡例》指出:“本论于各方条下，必注明系用《内经》何法”。所以说，《内经》、《难经》是三焦辨证的主要理论依据。
2 三焦辨证的流衍
在清代吴鞠通以前，已有不少医家主张区分三焦辨治热病，其中首推金元四大家之一的刘完素。他不仅论述了外感、内伤疾病的三焦病机变化，而且根据上中下三焦的不同提出了相应的治法方药。如《素问病机气宜保命集吐论第十七》曰:“论曰:吐有三，气、积、寒也。皆从三焦论之……上焦吐者，皆从于气……中焦吐者，皆从于积……下焦吐者，皆从于寒，地道也。……治上焦气热上冲，食已暴吐，脉浮而洪，宜先和中，桔梗汤。……白术汤，治胃中虚损，及痰而吐者。……治下焦吐食，朝食暮吐，暮食朝吐，大便不通，宜附子丸。”又《素问病机气宜保命集·泻痢论第十九》中提到治泻痢如“上焦不和，以生姜、橘皮;中焦不和，治以芍药、当归、桂枝、茯苓;下焦不和，寒微治以轻热药，热甚治以重寒药”。此外，他还首先以三焦病变作为外感热病的分期，即上焦为初期，中焦为中期，下焦为后期。
如他在《素问病机气宜保命集·小儿斑疹论第三十》中称斑疹“首尾不可下者，首曰上焦，尾曰下焦”。首曰上焦者，指疾病的初期，尾曰下焦者，指疾病的后期。元代医学家罗天益也在所著的《卫生宝鉴》中将疾病按邪热在上、中、下三焦的不同部位而分别制方用药。又明末清初的医学家俞嘉言强调 ［5］ 了温病的三焦病机定位，他在《尚论篇》中说:“然以鼻从口所入之邪，必先注中焦以次分布上下。”且指出“此三焦定位之邪也。”此外，他还在《尚论篇》中明确提出了分三焦逐邪解毒的治法，如“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒;中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒;下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。对温病学作出杰出贡献的叶天士，在创立卫气营血理论阐明温病病机的同时，还提出了三焦辨证治温病的观点 ［6］ ，并用于指导临床实践，影响颇大。首先，叶氏对三焦所属腑的划分进行了论述。他认为上焦的脏腑包括肺与心包。如“温邪中自口鼻，始而入肺，为咳喘，断传膻中则呛血，乃心营肺卫受邪，然邪在上焦”;“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。中焦的脏腑，叶氏认为应当包括脾胃。如“中焦之湿，脾胃不主运通。”叶氏把肝肾归属下焦，曰:“下焦肝肾”。对温病的三焦传变，叶氏也进行了阐述。如叶氏曰:“温邪吸入，上焦先受”，明确提出感受温邪之后首发的病变部位。又云“上焦不解，漫延中下”“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒……成其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，……务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”，指出上焦邪热不解，可传至中焦，进而传入下焦。此外，叶氏在三焦病证的治则用药方面也提出了其独特的见解。如“温热时邪，当分三焦投药，以苦辛寒为主”，在治疗上焦病时，叶氏认为“上焦药，气味以轻，肺主气，皮毛属肺之合，外邪宜辛胜，里甚宜苦胜”;而中焦病的治疗方法应为“宜守宜行”，“药用苦辛寒”，对下焦病，叶氏主张“宜潜宜固”。
所以说，叶天士对温病的三焦传变规律，邪在三焦的病机变化以及治法等 ［7］ ，均有较为成熟的认识，他的这些观点，对于三焦辨证体系的发展和完善都是有帮助的，也是吴鞠通创立完整的三焦辨证体系的理论源泉。与叶天士同时代的薛雪在其《湿热病篇》中将温邪中的湿热病邪阻于气分为湿蒙上焦、湿伏中焦、湿流下焦，并提出了明确的治法方药。如“湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊 恼，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦，宣涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根……湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦，宜藿根、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味……湿热证，数日后，自利溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆、通草等味”。前贤的这些经验，为吴鞠通 ［8］ 创立三焦辨证提供了大量的文献资料和十分丰富的临床经验。
3 三焦辨证的创立
三焦辨证是由吴瑭所创立的。吴瑭，字鞠通，江苏淮阴人，生于清代乾隆、嘉庆年间（公元1736～1820年）。此期间全国上下发生多次温疫大流行。吴瑭曾在《温病条辨》自序中提到“癸丑岁，都下瘟疫大行，诸友强起瑭治之，大抵已成坏病，幸存活数十人，其死于世俗之手者，不可胜数。”因此，吴氏“嗜学不厌，研理务精，抗志以希古人，虚心而师白代”，近取叶氏，溯源《内经》，颇采众家，著《温病条辨》一书，提出温病必以三焦为纲目。
吴氏根据三焦辨证，首先辨别病变的部位与脏腑。膈以上为上焦，属心肺;膈以下至脐为中焦，属脾胃;脐以下为下焦，属肝肾。还可归属证候的性质，如在上焦多为表热证，在中焦多为里热证，在下焦一般为里虚证。又吴氏 ［9］ 在《温病条辨》中指出“凡温病者，始于上焦，在手太阴”，“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包”，“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也;中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”，即明确三焦证候的相互转变。在治疗吴氏提出“治上焦如羽;治中焦如衡;治下焦如权”。具体说来，肺属上焦，非轻清不能达上;脾胃属中焦，非辛凉甘寒，苦辛通降，不能治中;肝肾属下焦，非咸寒甘润，重镇填阴，不能治下。此外，吴氏对温病死证亦从三焦分述“在上焦有二:一曰肺之化源绝者死;二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦亦有二:一曰阳明太实，土克水者死;二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊寒窍者死。在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而死也”。从《内经》到叶天士的《温热论》 ［10］ ，再发展到吴鞠通的《温病条辨》，经历了一千多年，至此，三焦辨证理论才臻于完善。
参考文献
1 石冠卿，武明钦.《黄帝内经素问》选读.郑州:河南科学技术出版社，1982，177.
2 马莳.黄帝内经灵枢注证发微.北京:人民卫生出版社，1994，163-165.
3 陈虹，倪泰一.难经.重庆:西南师范大学出版社，1997，91-92.
4 刘完素.素问病机气宜保命集.北京:中医古籍出版社，1998，121-124，130，196.
5 沈济苍，沈庆法.温病名著通俗讲话.上海:上海科学技术出版社，1986，93-96.
6 彭胜权.温病学.上海:上海科学技术出版社，2002，3-4，27，29.
7 周永学.三焦辨证临证意义探析.中医药学刊，2002，（1）:944.
8 杨奕望，吴鸿洲.吴鞠通温病学术观念的由来与特色.上海中医药杂志，1999，（5）:8-9.
9 王紫阳.浅评吴瑭的学术思想.江苏中医，1995，16（11）:36-37.
10 朱平.叶天士论温病三焦辨治浅探.湖北中医学院学报，2001（1）:11-12.
作者单位:510515广州第一军医大学学员一旅九队
（收稿日期:2004-01-10）
（编辑秋 实）