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【摘要】 目的 设计及应用小切口作腕管切开术，并分析其治疗腕管综合征的疗效。方法 在距腕横纹远侧1cm，大鱼肌纹尺侧0.5cm作2.5～3cm切口，直视下切开腕横韧带，切除增生水肿的屈肌肌腱、滑膜，显微松解正中神经。结果 术后随访3个月～2年，25例症状完全消失，2例大部分症状缓解。拇、示、中指指腹两点辨别觉恢复正常，术后11例大鱼肌萎缩者，肌萎缩明显改善，拇指对掌功能恢复正常。无一例产生腕掌部瘢痕痛及尺神经、掌浅弓损伤等并发症。结论 小切口直视下微创显微神经松解术是治疗腕管综合征的一种疗效确切的新方法。
关键词 腕管综合征 正中神经 外科松解 小切口
Carpal tunnel syndrome release by small incision:A report of27cases
Mei Jinrong，Guan Guohua，Huang Sheng，et al.
Department of Orthopedics，Huzhou Center Hospital，Huzhou313000.
【Abstract】 Objective To introduce the technique of carpal tunnel releaseby small incision，and evaluate its outcome in the treatment of carpal tunnel syndrome.Methods This method was applied in the operation of27cases of carpal tunnel syndrome.A small incision2.5～3.0cm in length was made at the level of1.0cm distant from distal transverse wrist crease to0.5cm nearby ulnar thenar.The transverse wrist ligament was cut in direct vision，and synˉovium proliferated and edemaed of flexor tendon was resected.Median nerve was released finally.Results Follow-up of the patients3～24menths postoperatively showed that the symptoms of numbness and pain disappeared completely in25cases and partly in2cases.Normal2-PDin the pulp of the thumb，index finger and long finger was<4mm.Muscle atrophy in11patients who sustained preoperative thenar muscle atrophy was greatly improved with recovery of normal opponens function of the thumb.No scar pain and injuryof the ulnar nerve and superficial palmar arch was found.Conclusion Carpal tunnel release under direct vision through a small incision is a new and effective surgical procedure in carpal tunnel syndrome.
Key words carpal tunnel syndrome median nerve surgical release small incision
腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征。传统的手术松解可取得满意疗效，但手术创伤大，切口疤痕大且疼痛，影响病人的生活质量。近年来，关节镜下行腕管松解术具有传统手术不具备的优点。但设备、技术要求高。我们根据内窥镜下手术的优点，设计出一种用小刀口直视下松解腕管的新方法，自2001年1月～2003年6月治疗腕管综合征27例，取得了满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共27例，男8例，女19例;年龄27～73岁，平均47岁。右手16例，左手8例，双侧3例。职业:工人11例，会计5例，老师4例，公务员4例，家庭主妇3例。27例平均病程23个月。所有患者均有桡侧3指麻木，16例伴腕部疼痛，并向手部或前臂近端反射。所有患者手指指腹的两点辨别觉平均为6.5mm。9例拇指对掌功能有轻度或中度受限，大鱼肌萎缩（++～+++），握力和捏力较对侧减弱。术前27例均接受保守治疗。治疗后临床症状均获缓解，但多因症状复发或反复发作要求手术治疗。
1.2 手术方法 臂丛麻醉，上臂上止血带后，于远腕横纹远侧1cm，大鱼肌纹尺侧0.5cm，作2.5～3cm长弧形切口，切开皮肤、皮下组织，从远侧切开掌腱膜，并找到位于其下正中神经。然后向切口近侧钝性分离皮下组织，用小直角拉钩牵开并提起皮肤，直视下沿正中神经尺侧，首先切开腕横韧带远侧部分，并继续向近端直视下潜行切开腕横韧带的近侧部分，彻底松解腕横韧带。术中常可见正中神经在腕横韧带下方明显受压，神经变扁，外膜增厚，受压部色泽暗淡。同时屈肌肌腱滑膜组织常有不同程度的水肿。术中逐根切除腕管内水肿的屈肌腱滑膜组织，以减少腕管容积，减少对神经的压迫。正中神经外膜增厚时，可显微切开正中神经外膜，松解正中神经。在切口远侧，钝性分离皮下组织后，用小直角拉钩提起皮肤，潜行切开掌腱膜，有时可见部分指总神经分支被纤维组织压迫，直视下予以松解。松止血带，严格止血后，闭合切口，术后，用厚敷料包扎腕部24h，并早期开始作手指伸屈活动。
2 结果
术后第1天，20例患者手麻症状不同程度减轻。术后第7天，25例患者手麻症状完全消失，示指指腹两点辨别觉恢复到4mm。术后2周，另2例患者手麻症状大部恢复。术后3月～2年随访，9例大鱼际肌萎缩者，肌萎缩程度明显改善，拇指对掌功能已恢复正常。捏力、握力较术前明显改善。全部患者术后未出现腕掌部瘢痕痛、尺神经及掌浅弓血管损伤等并发症。
3 讨论
3.1 小切口手术的优点 传统治疗腕管综合征的腕管减压手术，其缺点:切口长，越过腕横纹创伤大，术后几乎所有患者均不同程度的腕瘢痕痛;部分患者术后握力下降。近年来，国内外已有不少有内窥镜下作腕管松解的报道，其手术切口也不尽相同。有单切口腕管松解 ［1］ ，双切口腕管松解等 ［2］ 。单切口的部位有的在掌心部，有的在腕近端。内窥镜手术的优点是创伤小，手术时间短，术后无瘢痕痛，康复快。缺点是一定要在驱血状态下手术。在电视屏上神经与肌腱反差不明显，因而有误伤神经的报道，以及损伤肌腱的报道 ［3］。或因切割过深或偏尺侧而误伤尺动脉、掌浅弓以及腕管松解不完全等 ［4］ 。近来文献有报道，用小切口手术治疗腕管综合征同样可取得内窥镜手术一样的效果 ［5，6］ 。我们吸取了内窥镜小切口手术的特点，将传统切口改为掌部小切口，并在直视下切开腕横韧带、部分掌腱膜，切除屈肌肌腱增生水肿滑膜，显微松解正中神经及其分支。由于该手术切口小、创伤小、腕横韧带松解彻底、及在直视下手术，避免了对肌腱、神经、血管损伤，因而具有操作简便，安全可靠，并发症少，疗效好的优点。同时由于不需内窥镜及相关设备，手
术费用低，并可达到内窥镜手术同样的效果，因而容易推广。
3.2 小切口腕管松解手术注意事项 （1）切口应在远侧腕 横纹的远侧及大鱼肌纹尺侧0.5cm，呈弧形切开，这样可避开尺神经及正中神经掌皮支，减少了损伤机会，也可避免掌根痛的发生率。（2）虽然是小切口手术，但所有操作均应借助小拉钩充分显露，在直视下切开在腕横韧带，松解正中神经，切除水肿的屈肌腱。以避免副损伤。（3）手术应在臂丛麻醉下进行，以确保在无痛下手术。
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作者单位:313000浙江省湖州市中心医院
（收稿日期:2004-02-10）
（编辑 小川）