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【摘要】 目的 探讨绝经后子宫出血的原因和评价宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断价值。方法 采用宫腔镜联合B超检查与病理组织学检查相结合的方法，对106例绝经后子宫出血患者的出血原因进行回顾性分析。结果 子宫内膜萎缩是引起绝经后子宫出血的主要原因，其次为子宫内膜息肉、子宫内膜癌及癌前病变、子宫粘膜下肌瘤及子宫内膜增生。宫腔镜诊断与病理组织学检查的符合率为82.07%。其中良性病变94例，子宫内膜癌及癌前病变10例。结论 宫腔镜联合B超检查结合病理组织学检查对发现绝经后子宫出血的原因，尽早确诊子宫内膜癌及癌前病变，预防子宫内膜癌的发生具有积极的作用。宫腔镜检查是一种操作方便、安全有效，使用价值较高的方法。
关键词 绝经 子宫出血 宫腔镜检查 子宫内膜癌
The diagnostic value of hysteroscopy combined with B ultrasonography examination on postmenopausal bleeding Yu Baozhen，Li Lanfen Maternity and Children Health Care Hospital of Shunyi District，Beijing101300. 【Abstract】 Objective To investigate the causes of postmenopausal bleeding and evaluate the diagnostic value of hysteroscopy.Methods Using the diagnostictechnique of hysteroscopy combined with B ultrasonography and diˉrected biopsies，the causes of postmenopausal bleeding on106patients undergoing hysteroscopy were analysed.Results Atrophic endometrium was the most common cause of postmenopausal bleeding and that endometrial polyp，endomeˉtrial carcinoma/precancerous lesion，and submucous leiomyoma/endometrial hyperplasia were also common in the paˉtients with postmenopausal bleeding.The agreement rate between hysteroscopy and directed biopsies was82.07%.In106cases of postmenopausal bleeding，the benignand malignant pathological changes were found94and10cases reˉspectively.Conclusion The combined use of hysteroscopic technique and directed biopsies by ultraso-nography is of great significance in finding out the causes of postmenopausal bleeding，making a definite diagnosis of endometrial carˉcinoma and precancerous lesion，and further preventing the occurrence of endometrial carcinoma.The examination of hysteroscopy combined with B ultrasonography is an effective and valuable method for diagnosing postmenopausal bleeding. Key words menopause uterine bleeding hysteroscopy endometrial carcinoma 绝经后子宫出血是绝经期妇女常见的症状之一。近年来，绝经后子宫出血越来越引起更年期保健工作者和绝经期妇女的重视。绝经后妇女常因绝经后雌激素水平降低，子宫内膜萎缩，采用常规的诊断性刮宫方法因组织过少而刮不出组织。而宫腔镜检查不仅能直接、全面地了解宫腔情况，且能在宫腔镜直视下选择可疑病灶，定点取组织做病理组织学检查，这对提高绝经后子宫出血诊断的准确性，明确绝经后子宫出血的原因，及时治疗及预防子宫内膜癌的发生均可起到积极作用。 1 资料与方法 1.1 研究对象 2001年7月～2003年8月在我院宫腔镜检查患者788例中异常出血608例，其中106例（17.43%）为绝经后子宫出血，均为自然停经1年以上，最长25年，最短1.5年，平均（1.83±7.37）年;年龄42～72岁，平均（55±7.22）岁。主要症状是绝经后少量点滴出血。77例接触性出血，伴下腹痛9例（8.4%），白带异常18例（16.98%）。门 诊检查后的诊断为临床诊断，进行B超检查后得出的诊断为B超诊断，进行宫腔镜联合B超检查所得的诊断为宫腔镜联合B超诊断。 1.2 设备及膨宫介质 采用日本奥林巴斯生产的4.5mm外鞘的硬管型宫腔镜，德国生产的西门子黑白B超探头为3.5MHz，膨宫介质为5%的葡萄糖。 1.3 方法 常规消毒宫颈，压力维持在10.6～11.0kPa。待冲洗液流出清亮，子宫清晰，缓慢移动镜管，按顺序检查子宫腔，直视下部分做诊断性刮宫或活检，送病理组织学检查。凡有活动性出血、急性生殖道感染、严重心肺功能不全或急性高血压者均为禁忌证。 1.4 宫腔镜及B超结果判断标准 宫腔镜检查以夏恩兰主编《妇科内镜学》为标准 ［1］。B超检查结果判断以吴钟瑜编著的《使用妇产科超声诊断》为标准 ［2］ 。 1.5 统计学方法 采用SPSS10.0软件进行统计学分析，总符合率之间比较采用χ 2 检验。 2 结果 2.1 组织病理学检查结果 本组106例患者中经宫腔镜检查共发现子宫内膜萎缩36例，子宫内膜增生5例，子宫内膜癌及癌前病变10例，子宫内膜息肉29例，子宫粘膜下肌瘤9例，其他17例，其中宫颈癌2例，IUD断裂5例，宫腔内双环1例。 2.2 临床诊断与病理检查结果的符合情况 临床诊断与 病理诊断的符合率较低，为31.13%，见表1。 2.3 B超诊断与病理诊断的符合率 为52.83%，见表2。 2.4 宫腔镜联合B超诊断与病理诊断的符合率 为82.07%，见表3。 表1 临床诊断与病理诊断符合情况 例（%） 表2 B超诊断与病理诊断的符合情况 例（%） 表3 宫腔镜联合B超诊断与病理诊断的符合情况 例（%） 106例宫腔镜联合B超检查，与病理诊断的总符合率与临床诊断总符合率比较差异有显著性（χ 2 =56.826，P<0.005），与单纯B超检查总符合率比较差异亦有显著性（χ 2 =25.5179，P<0.005）。 3 讨论 3.1 宫腔镜联合B超检查的优越性 靠病史、妇科检查及B超检查常不能明确诊断，本研究资料显示临床诊断、单纯B超检查与最后病理诊断的总符合率较低。宫腔镜检查是 诊断宫腔及宫颈管内疾病的重要方法，国内外已有许多有关报道。利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管，比B超检查或盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的性质和部位，尤其在观察微小的内膜息肉以及直径<1.0cm的粘膜下肌瘤时，声像图上有时仅显示回声增厚、增强或异常，缺乏特异性，尤其是当内膜厚度<5mm的内膜病变或息肉，超声检查则难以发现异常 ［1］ 。B超是以光点大小、灰度、亮暗来显示各种图像的，它通过不同组织声抗不同形成的界面和各种回声，并利用膀胱形成的透声窗来清晰地显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变，但对疾病的诊断缺乏特异性 ［3］ 。有研究资料显示，B超能提示粘膜下肌瘤、较大的内膜息肉和内膜癌、IUD，但对范围<0.8～1cm的腔内病变漏诊病例较多，尤其不易诊断内膜增殖症、内膜炎、小的内膜息肉和早期子宫内膜癌 ［1］ 。本研究资料显示宫腔镜联合B超诊断与病理诊断的符合率为82.07%，明显高于单纯B超检查，它的优越性在于:（1）宫腔镜直视宫腔内，B超监视宫腔外，两者可同时进行，形成互补。（2）B超可为宫腔镜检查提供导向。（3）利用宫腔内膨宫液、直肠子宫陷凹液体形成的对比声窗可更全面地显示宫腔内及宫体的形态。总之，宫腔镜联合B超检查使诊断更加安全、准确和全面。 3.2 绝经后子宫出血的原因 本组资料显示，子宫内膜萎缩是引起绝经后子宫出血的首位原因，占本组病例的33.96%（36/106）。其机理是:绝经后雌激素水平降低导致子宫内膜萎缩，从而导致抵抗力降低，易受感染而发生出血。但国外也有少数报道认为绝经后子宫动静脉畸形也可能导致出血。老年性子宫内膜炎也是绝经后出血原因之一 ［4］ 。由于雌激素水平低下，使得子宫内膜萎缩变薄，局部抵抗力降低，同时，宫颈管无粘液堵塞，不能防御上行感染。因此，子宫内膜易受细菌感染，感染后造成子宫内膜表浅血管破裂出血，严重时局部有溃疡形成。子宫内膜息肉、子宫内膜癌及癌前病变、子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜增生肥厚则是绝经后子宫出血的第二、三、四、五位原因。子宫内膜息肉占绝经后子宫出血的27.36%（29/106），粘膜下肌瘤占绝经后出血患者的8.49%（9/106），绝经后女性雌激素主要来自于肾上息肉、肌瘤甚至发生恶变。子宫内膜增殖症，由于绝经是一个渐进的过程，绝经后的卵巢组织尚可分泌极少量的雌激素，子宫内膜在极少量的雌激素积累作用下，可发生增殖期改变或增殖症，当激素水平波动时可发生突破性出血 ［4］ 。IUD引起绝经后出血不可忽视，绝经后子宫萎缩，IUD变形发生节育环对子宫壁产生压