血不利则为水

对于水肿之证，中医历来认为是“肺脾肾三脏相干之病”（《景岳全书·肿胀》）。在治疗上，则分阳水、阴水两类，治阳水以祛邪为主，常用发汗、利尿、逐水之法，治阴水以扶正祛邪并施，以健脾、益肾为主，兼以利水消肿。但对于活血化瘀的应用，往往置于次要地位而未予以足够重视，除非出现明显瘀血征象，辨证为血瘀之证时，多半是不用活血通络之品的。实际上，络脉不畅，血液瘀滞常是导致大多数水肿的一个重要因素。东汉·张仲景在《金匮要略·水气病》中早已提出:“血不利则为水”。意即:血液瘀滞，脉络不畅可导致水肿发生。这一重要论断，为治疗水肿用活血化瘀通脉法提供了理论基础。但长期以来未得到人们应有的重视。

1 现代医学

“血不利则为水”已为现代医学所证实。现代医学认为，人体内组织液生成过多或重吸收减少，导致组织间隙中的组织液增多而形成水肿。而组织液是血浆滤过毛细血管壁而形成的。当静脉回流受阻时，毛细血管血压升高，组织液生成也会增加，从而导致水肿，而在某些病理情况下，毛细血管通透性增高，血浆蛋白质滤过进入组织液，使组织液胶体渗透压升高，也可使组织液生成增多，发生水肿。例如，在肝硬化腹水中，除白蛋白减少外，门静脉高压也是重要因素之一，门静脉高压时，门静脉的毛细血管内流体静力压增高，毛细血管的渗透性增加，另外，腹腔内脏血管大量瘀血导致肾脏灌注量降低而加重腹水;而急性肾小球肾炎则由于肾小球毛细血管充血，内皮细胞增殖肿胀，使毛细血管管腔阻塞，血流受阻，使肾血流量减少，发生滤过障碍。又如，在肾病综合征中，水肿的产生与低蛋白血症相关，血清蛋白下降的原因之一就是肾内血管紧张素Ⅱ增加使出球小动脉收缩，肾小球内毛细血管压力增加，增加蛋白漏出;再如，右心衰引起的下垂性水肿与肾血流量减少，肾静脉压增高等多种因素有关。……

2 古代医学

古人自然是不知道“血不利则为水”的微观机理，但古代一些名医大家从丰富的临床实践中认识到用活血化瘀或温通血络之法可以提高利水消肿的效果。例如，朱丹溪在《丹溪心法》中就曾正确指出，臌胀（即肝硬化腹水）不宜单纯利尿以求速效，他说:“医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。古方惟禹余糖丸，又名紫金丸，制肝补脾，殊为切当”。朱氏极力推崇的禹余粮丸见于《三因极—病证方论》，是由蛇含石、禹余粮、真针砂、羌活、木香、茯苓、川芎、牛膝、白豆蔻、土茴香、蓬术、桂心、干姜、青皮、京三棱、白蒺藜、炮附子、当归组成。方中的川芎、牛膝、蓬术、京三棱、当归皆为活血化瘀之品。

3 具体应用

现代一些著名老中医也十分重视活血化瘀法在治疗水肿中的重要性。如朱良春治疗慢性肾炎的益气化瘀补肾汤（生黄芪、仙灵脾、石韦、熟附子、川芎、红花、全当归、川续断、怀牛膝）九味药中就有川芎、红花、当归、续断、牛膝等五味活血化瘀之品，且特别说明:当浮肿明显时，另加水蛭粉吞服以化瘀利水 ^［1］ 。

现代研究证实，各种“活血化瘀”药均具有改善血液粘度，以增加血流量和改善血液循环障碍，即“活血”的作用。其中许多药还有扩张血管，或解除血管痉挛，即“通络”的作用，有的药则有改变血管通透性的作用 ^［2］ ，在这些作用之下，可以使血浆滤出减少而组织液重吸收增加，从而消除水肿。

不少疾病出现水肿时，多已病程日久。清代名医叶天士说:“久病入络”，故当患者出现水肿时，即使用中医“四诊”未见明显瘀血表现，亦应考虑有无血脉瘀阻的病理因素。朝鲜·金礼蒙的《医方类聚》正确指出:“凡病经多日，疗治不痊，须当为之调血……不问男女老少，血之一字，请加意焉”。

最后还要指出，中医所说六腑之一的“三焦”，具有通调水道的作用。而古人所说的三焦，其实就是人体内的微循环系统^［3］ ，也就是说，水液代谢不畅，与微循环不畅密切相关，由此也说明，活血通脉对恢复水液正常流通和代谢对消除水肿是有重要作用的。

因此，对于水肿之证，无论在辨证中有无明显瘀血表现，皆宜配用活血化瘀之品。例如，在辨证论治的基础上，肝硬化腹水可配丹参、桃仁以活血消瘀，消炎水肿，可配益母草、琥珀活血利尿。心源性水肿可配桂枝、丹参活血通脉。即使是特发性水肿也可配郁金、桂枝活血解郁，如此常可增加疗效。

参考文献

1 张丰强，郑英.首批国家级名老中医效验秘方精选.第二版.北京:国际文化出版公司，1996，148-149.

2 陈可冀，张之南.血瘀证与活血化瘀研究.上海:上海科学技术出版社，1990，393.

3 章恪.三焦实质探讨.中医药学报，1999，27（5）:7-8.

作者单位:430056湖北江汉大学医学与生命科学学院中医系

（收稿日期:2004-02-13）

（编辑小 川）