脑积水分流术后分流过度的临床研究（附36例报告）

脑室腹腔分流手术是临床常用于治疗脑积水的经典手术，术后出现分流过度是其中一类重要的并发症，属于分流功能障碍范围，临床较为常见，治疗起来有一定困难。随着分流器材和手术经验的逐步完善，脑积水患者术后生存期明显延长，这就使得分流术后远期并发症逐渐增多。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自1993年1月～2003年1月共收治过度分流患者36例。患者年龄1～38岁，平均为（19.5±3.2）岁。发病时间距首次分流术后为3个月～10年，平均为5年，男27例，女9例，男女比例为3:1。临床表现变化多样，影像学检查及ICP监测对诊断有帮助。

1.2 临床特点 36例过度分流患者临床可表现为（1）裂隙脑室综合征（SVS）:本组15例SVS均有慢性间歇性发作的头痛，伴有恶心、呕吐、嗜睡、易怒、括约肌功能障碍及原有神经系统症状加重等临床症状。（2）颅内低压综合征:本组9例突出表现为头痛，多位于额部和枕部，头痛和体位有明显关系，坐位或站立加重，卧位很快消失或减轻，患者被迫卧床不起。伴有旋晕、恶心、呕吐、厌食、头昏乏力、畏光、复视、视力下降、植物神经功能紊乱、意识障碍。对于难于明确诊断者本组有5例行ICP持续监测得以确诊。（3）颅内血肿:头部多有不明显的外伤或震动，血肿多出现于一侧，双侧少见。本组4例为单侧硬膜下血肿，出现颅内高压症状早于双侧血肿。（4）导水管狭窄或闭锁:本组4例交通性脑积水患者行V-P分流3～5年后发现导水管狭窄或闭锁。导水管梗阻形成后使得分流系统与四脑室隔绝，CSF不能向上由分流管排出而聚集于第四脑室，使得第四脑室扩张形成囊肿。MRI诊断优于CT，矢状位显示明显。（5）颅缝早闭:本组2例小儿于首次分流术后3年发现颅缝早闭，主要表现为颅骨改变，颅骨增厚、蝶鞍变小、颅底孔骨化、小头畸形。（6）脑梗塞:本组1例为左颞侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤行去骨瓣减压术后6个月，尚未行颅骨修补，出现脑积水后行脑室腹腔分流术，术后对侧肢体活动及语言有明显恢复，2个月后患者出现对侧肢体运动和感觉障碍，骨窗塌陷明显，尤以直立时明显，巴氏征（+），CT显示室间孔闭塞，单侧脑室过度引流，中线轻度移位，脑室管侧出现基底节区梗塞灶。

1.3 治疗 （1）SVS:抗偏头痛药可稳定脑血管的舒缩功能，减少脑血管的充盈及脑灌注，从而减低ICP以减轻症状。使用抗虹吸装置，低阻阀可更换高阻阀，或高阻阀与抗虹吸装置并用。阻断引流管后连续ICP监测72h，如无症状且临床检查无异常，CT扫描稳定的患者可考虑取出引流管出院;如阻断后监测发现ICP增高，优先考虑三脑室底造瘘，造瘘无效时则再次更换不同类型分流管重新行V-P分流;如阻塞障碍变成吸收障碍时则行L-P分流。（2）颅内低压综合征:保持平卧位，大量饮水，静脉滴注1000～2000ml生理盐水，使用血管扩张剂，小量（20ml）蒸馏水静脉注射等办法。（3）颅内血肿或积液:及时清除血肿，本组5例均先临时阻断分流系统，采用锥颅血肿引流，待血肿引流干净后，更换高阻阀，或高阻阀与抗虹吸装置并用。（4）导水管狭窄或闭锁:在第四脑室之中另置一分流管，通过三通接头与原阀接通，使得幕上、下脑室系统都能得到分流。（5）颅缝早闭:手术扩大颅腔，以利脑发育。可行颅缝再造术或颅骨切除术，本组2例采取颞肌下减压术，术中应尽力保护骨膜和硬脑膜，避免用电凝止血。（6）脑梗塞:及时行颅骨修补术，更换高阻阀，或高阻阀与抗虹吸装置并用。有条件可使用流量控制分流系统或体外可调节压力分流系统，本例使用的是美国凤凰流量控制分流管。脑梗塞的治疗原则同缺血性脑血管病的治疗。

2 结果

保守治疗有5例临床症状好转，占本组13.9%。更换高阻阀，或高阻阀与抗虹吸装置并用有19例临床症状好转，占本组52.8%。本组15例SVS患者症状减轻，术后经CT证实9例脑室得以扩张。使用流量控制分流系统有3例临床症状好转，占本组8.3%。颅缝早闭颞肌下减压术有1例好转，占本组2.78%。阻断引流管后监测ICP72h无增高，无症状并且临床检查无异常，CT扫描稳定有2例取出引流管出院，占本组5.56%。L-P分流后有2例治愈出院，占本组5.56%;无效3例，占11.11%;死亡1例为继发硬膜下血肿术后出现急性肾衰，占本组2.78%。

3 讨论

3.1 分流过度的根本原因 主要涉及到体位与颅内压的关系。Kroning1907年在坐位腰穿时测得小脑延髓池呈负压 ^［1］ 。Fox记录了各种体位时分流术后的数据，术前仰卧位颅内压为0.980～1.47kPa，坐位和站立体位为-0.196～0.784kPa，行V-A和V-P分流术后仰卧位ICP为-0.196～0.086kPa，大多数为0或低于0，站位和坐位时平均ICP下降更多（-0.196～-1.47kPa），特别在V-P分流后，腹腔内压越低，对脑室内CSF的虹吸作用越强，尤其在没有抗虹吸装置时就会导致过度分流 ^［1］ 。因此，人直立时，强大的虹吸作用将影响分流系统，不管脑室压多大均使阀门开放。虹吸作用的强弱取决于分流管脑室端与腹腔端的垂直距离，如果此距离超过80mmH ₂ 0，甚至在脑室内压为0或负值时，吸力将使阀开放，这就是引起含阀分流系统过度分流的主要原因。

3.2 分流过度的危害 过度分流导致颅压降低，脑室缩小与脑室壁合拢，引起间歇性脑室管阻塞。经过一段时间因CSF聚积使脑室扩张分流重新开放，产生颅内低压与颅内高压交替形成SVS。处理SVS我们主张颅内压监测，经ICP监测发现SVS病人已习惯于直立位时的低ICP（平均-2.3kPa）状态，如将ICP升高至正常范围，患者将出现临床症状，正常标准的ICP对于他们实际上是一个相对升高了的病理性ICP。而且长期低颅压的患者由于已建立起一种平 衡，在重新提高颅内压时有的患者难以承受，有报告将ICP升至0.588～0.784kPa即会出现意识障碍，严重者可导致呼吸停止，这是由于CSF缓冲作用丧失，脑顺应性降低所致 ^［2］ ，应引起足够的重视。本组2例SVS患者更换分流系统后出现颅高压症状，每日数次按压分流泵后症状缓解，直至适应新的颅压为止。本组SVS15例中有8例阻断分流后行颅内压监测发现ICP增高，更换引流管后症状明显改善。分流过度之后使脑表面与硬膜之间的间隙增大，使脑表面回流到硬膜中的桥静脉处于紧张状态，头部如有不引起注意的外伤或震动后，就能使桥静脉断裂出血。分流后原消失的ICP增高症状又重复出现时，要考虑到颅内出血的可能，但因有分流系统的存在，有时血肿一般要发展到相当大时才出现症状。血肿多为硬膜下血肿并多已液化，锥颅置管引流既能解决引流前临时皮下阻断分流管，使脑表面与硬膜之间的间隙变小，避免血肿清除后残留间隙发生硬膜下积液。

3.3 过度分流的预防 由于目前尚无一种分流系统，能够准确完成脑脊液分流的需要，即无过度引流等并发症的发生。由于没有更好的治疗过度引流的方法，所以临床上要以预防为主 ^［3］ 。我们总结以下几点可供参考:（1）正确慎重选择CSF分流的病例。此点尤为重要，对分流手术指征要严格掌握。对正常压力脑积水患者行ICP持续监测48～72h，如压力稳定或仅有轻微波动，平均ICP在正常范围，可暂不行分流手术;如压力呈阵发性增高的锯齿形高波或高原波，间歇出现，超过测压时间的10%，可考虑行分流手术，但分流管的选择要谨慎。LP测压可能因CSF局部循环不畅而不能代表准确的脑室内压，故LP测压不能完全代替脑室内测压。（2）选用适当的手术方式，对于交通性脑积水行L-P为好。术前可做灌注试验来证明是否可行颅外分流，临床证明L-P较少发生分流过度 ^［4］ 。本组L-P分流后有2例治愈出院，占本组5.56%。（3）选择合适的分流阀门。压力控制阀门系统出现过度引流约占15%。流量控制阀门系统只有3%，尤其应用在成人效果尤佳 ^［4］ 。流量控制阀引流的CSF量不超过整个生理性颅内压CSF的形成率，此系统值得临床推广应用。本组有3例使用的是美国凤凰流量控制分流管，术后临床症状好转，占本组8.3%。我们考虑利用流量控制分流系统可减少这类与流体力学有关的并发症。（4）尽可能应用加有抗虹吸装置（ASD Anti_ˉsipho device）或虹吸控制装置（SCD Siphoncontrol device）。体外可调节压力分流系统因价格昂贵，目前应用较少。

参考文献

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2 Pudenz RH，Foltz EL.Hydrocephalus:Overdrainage by ventricular shunts.A review and recommendations.Surg Neurochir（wien），1998，45:89.

3 Foltz EL，Blanks JP.Symptomatic low intracranial pressure in shunted hydrocedures.J Neurosurg，2001，68:401.

4 李龄，张光璞.脑积水现代神经外科处理.广州: