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膝骨性关节炎（OA）是多发于中年以后的慢性、退行性关节疾病，其临床特征为:膝关节疼痛、肿胀、关节积液，关节软骨损伤、关节支持结构的破坏、关节腔中有大小不等的游离体及骨质增生。治疗方法有理疗、手术、服用非甾体消炎药、激素，但疗效不理想，特别是应用非甾体消炎药、激素常有引起上消化道出血的报道。从1999年4月～2003年12月，我院对162例（174膝）膝骨性关节炎患者采用关节镜清理与玻璃酸钠（SH）注射联合治疗，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组162例（174膝），男67例，女95例，年龄45～74岁，平均56.2岁，病程3个月～10年。病例选择按Altman的诊断标准 ［1］ ，根据症状、体征及X线表现，同时排除其他关节疾患后确诊。接受治疗的膝关节均有疼痛，其中休息痛92膝，膝关节积液86膝，关节活动不同程度受限85膝，关节畸形16膝。X线检查胫骨髁间变尖116膝，髌骨上、下极变尖27膝，膝关节间隙变窄102膝，髌股关节狭窄48膝，软骨下骨硬化92膝，软骨下骨囊性变38膝。
1.2 治疗方法
1.2.1 关节镜清理 病人选用连续硬膜外麻醉或全麻，仰卧位，上止血带，患肢下垂于床旁或床尾，采用Stryker关节镜系统。按Jackson ［2］ 描述的膝关节标准入口，先按髌上囊→内侧沟→内侧间隙→髁间窝→髌股关节→外侧沟→外侧间隙进行镜检，然后按顺序切除增生的滑膜、刨削成形病损软骨、切除不稳定的骨刺、取出游离体、修切破损的半月板、股骨内、外髁软骨剥脱骨质暴露处钻孔减压，大量生理盐水冲洗关节腔，吸净关节腔积液。
1.2.2 SH的注射 关节镜手术结束后，缝合进镜切口，经进水管注入SH2ml，加压包扎膝关节。在术后根据关节内渗血量多少酌情行关节穿刺抽吸，在随后的第1、2、3、4周行关节腔注射SH2ml。
1.3 疗效评定标准 ［3］ 疗效分为优、良、可、差。优:膝关节疼痛消失，活动基本正常，压痛及研磨试验阴性，积分值下降>2/3;良:膝关节疼痛明显减轻，关节活动度明显改善，压痛阴性，积分值下降1/3～2/3;可:膝关节疼痛减轻，活动有所改善，积分值下降1/3;差:症状体征与术前无明显改善。
2 结果
162例患者获1.5～4年随访，平均2.2年。各项症状、体征均有明显改善，其中优87膝（50%），良63膝（36%），可18膝（11%），差6膝（3%），优良率达86%，效果差者均为重度患者，经改行人工全膝关节置换才得以治愈。
3 讨论
关节镜下行关节清理和SH关节腔注射对膝OA的临床症状改善和关节功能恢复均是有效的治疗方法 ［4～8］ 。两者联合治疗对膝OA起到“相得益彰”的效果。 关节镜下行关节清理，清除了关节内病损组织、机械性运动障碍因素，起到消肿、止痛及改善关节功能的作用;术中大量的并保持一定压力的生理盐水灌洗关节腔，不但清除了软骨、坏死组织碎屑、炎症介质（如前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等），同时，调整了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质，改善了关节的内环境，使滑膜炎症迅速消退，正常的滑液分泌得以恢复，软骨再生修复，达到缓解症状的目的。
SH是一种独特的线性粘多糖，是关节滑液和关节软骨基质的重要组成部分，其分子量和浓度决定着关节滑液的粘弹性，进而决定了膝关节维持正常生理功能的内环境的优劣。清理术引起滑液丢失必然形成关节内SH的一时性“真空间隙”，并造成滑膜或骨软骨创面的血液渗出。创面渗出的白细胞释放出大量的炎症介质，导致滑膜和关节周围软组织反应性水肿;关节内积血导致纤维酶激活，关节软骨无法获得正常的营养而发生退变 ［9］ 。及时补充外源性SH，使“真空间隙”得以补偿，在关节镜术后改善的关节内病理性内环境的基础上，除了发挥一般粘弹性补充疗法治疗骨OA的作用外，还有利于术后关节腔内组织结构的保护，诱导关节内滑膜细胞分泌内源性的SH;参与细胞外液中电解质及水分调节，在受损软骨灶处形成屏障，防止病损进一步扩大;与滑液中糖蛋白结合，阻止该物质参与炎症过程;进入软骨基质，与糖蛋白形成聚合体，有利于软骨损伤的修复。既巩固了关节镜清理术的治疗效果，又加强了膝OA的治疗作用。
总之，正确的镜下手术解决了关节内疾患之后，关节腔内注入SH作为一种补充疗法，迅速建立起与生理性关节滑液相似的关节内环境，保持关节滑润，保护关节软骨，降低术后并发症，提高了治疗效果。
参考文献
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作者单位:435000湖北省黄石市中心医院骨科
（收稿日期:2004-02-27）
（编辑李 阳）