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基本项目:军队十五重点课题:重型颅脑损伤的救治（编号:01C054）
【摘要】 目的 研究中西医治疗结合高压氧、康复治疗对持续性植物状态患者的治疗效果。方法 对35例持续性植物状态患者，进行中西医结合治愈和高压氧、康复理疗等综合治疗，对其疗效和预后进行随访。结果 35例患者进行PVS评分，其中11例18分，意识完全恢复（31.4%）;9例12分以上，意识基本恢复（15.7%）;10～11分8例，明显好转（22.8%）;1～5分4例好转（11.4%），2例无明显变化（5.7%），1例死于严重肺部感染（2.9%）。总苏醒率为57.1%。结论 采用中西医治疗结合高压氧康复疗法治疗持续性植物状态患者可取得显著疗效。
关键词 持续性植物状态 中西医治疗 高压氧 康复治疗 预后
The curative effect of hyperbaric oxygenation and rehabilitation therapy combining Chinese medicine and west medicine on patients with persistent vegetative state—analysis of 35 cases
Xu Qiang，Xiao Hua，Zhang Shizhong，et al.
The Coma Therapy Center of Neurosurgical Department，Zhujiang Hospital of the Fist Military Medical University，Guangzhou510282.
【Abstract】 Objective To study the efficacy of hyperbaric oxygenation and rehabilitation therapy combining Chinese medicine and west medicine on 35 cases with persistent vegetative state（PVS）. Methods 35 patients with PVS were treated with hyperbaric oxygenation（HBO）combined with Chinese medicine and west medicine and rehabilitation therapy. Results Among 35 cases，the consciousnesses of 9 cases with PVS complete recovered and their PVS scale score up to 18（25.7%），11 cases were basically recovered with more over 12 score（31.4%），8 cases took a significant turn for the better（22.9%），4 cases improved with 1～5score（11.4%），2 cases no melioration（5.7%），one case died in the serious infection of lung（2.9%）. The total clear mindness rate was 57.1%. Conclusion According to this observation，the hyperbaric oxygenation and rehabilitation therapy combining Chinese medicine and west medcine is an effective therapy for patients with PVS.
Key words persistent vegetative state Chinese and western medicine therapy hyperbaric oxygenation rehabilitation prognosis
医疗技术的进步和经济的高速发展，为抢救急症危重病人提高了技术和经济支持，死亡率明显降低;而越来越多的植物生存患者成为当今医学和社会难题。如何恢复持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）病人的意识，提高他们的生存质量是神经科学医务工作者攻克的难题。医疗护理技术的提高为患者及其家属带来了新的希望。我科自2000年1月以来，采用中西医结合高压氧康复疗法对35例持续性植物生存状态患者进行系统治疗，疗效显著，现进行临床分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例患者，男25例，女10例;年龄4～75岁;病因:脑外伤27例（交通伤22例，打击伤5例），脑血管病6例（出血性4例，缺血性2例），溺水1例，突发意识障碍1例归为缺血缺氧性脑病。病程:1个月～4年。
1.2 临床表现 意识障碍（觉醒障碍、知觉障碍）35例，合并肌张力增高10例，植物神经功能障碍（多汗，心动过速）4例，肺部感染26例，间断性贫血10例，胃出血20例，泌尿系感染8例，泌尿系结石3例，胆道结石2例，肠道霉菌感染1例，胸腔积液1例，曾行开颅血肿清除、去骨瓣减压术15例，气管切开术21例，脑室腹腔分流术12例，脑室感染3例，低钠血症4例，留置胃管鼻饲9例，持续性磨牙1例，顽固性呃逆2例，癫痫发作9例，肢体偏瘫20例，褥疮4例。
1.3 电生理检查 脑电图检查:轻-中度异常24例，中-重度异常8例，重度异常3例;体感诱发电位:双侧正常6例，一侧异常9例，双侧异常20例;听觉诱发电位:正常19例，异常16例。
1.4 影像学资料 急性期、恢复期行头部CT或MRI检查。颅骨缺损15例，硬膜下积液7例，外伤性脑积水16例，脑萎缩20例，术区部分脑软化18例。
1.5 治疗措施 （1）进行雾化吸入、翻身叩背、口腔护理、吸痰、留置尿管等常规护理;（2）营养支持:对不能进食的患者留置胃管，供应营养膳食;能进食的患者定期复查营养指标，给予适当的营养调整。部分体质较差的病人给予适量血浆、白蛋白及丙种球蛋白补充;（3）应用美多巴、溴隐亭进行神经递质替代治疗;（4）神经营养药物、改善微循环和促醒药物交替疗法;（5）长期口服醒脑开窍中药制剂:神经再通口服液，20ml，3次/日;（6）间断的小型高压氧舱高压氧治疗:纯氧加压1.82×103kPa，进舱持续吸纯氧40min，1次/d;（7）康复、按摩、运动，进行FNK法干预治疗;（8）对于有脑室明显扩大，周围有明显水肿的病人行脑室腹腔分流术。术后颅骨缺损半年以上的病情稳定病人行颅骨修补术。
2 结果
2.1 评定结果 本组长期昏迷患者选用中华急救医学学 会1996年制定的PVS评分标准及意识恢复疗效标准 ［1］ 进行疗效评估。本组35例患者进行PVS评分，其中11例18分，意识完全恢复（31.4%）;9例12分以上，意识基本恢复（15.7%）;10～11分8例，明显好转（22.8%）;1～5分4例好转（11.4%），2例无明显变化（5.7%），1例死于严重肺部感染（2.9%）。总苏醒率为57.1%。其中语言功能恢复6例，行走功能完全恢复3例，有指令性动作8例，咀嚼功能恢复，正常饮食20例。
2.2 评估结果分析 见表1。
表1 本组病例疗效和年龄、昏迷时间、受伤原因之间的关系(略)
3 讨论
植物状态是一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下丘脑和脑干功能基本保存 ［1］ 。持续性植物状态以颅脑外伤和脑血管疾病为最多，其他可见于心跳骤停、休克、溺水等。植物状态一般分以下3类:（1）不超过1个月为一过性植物状态;（2）超过1个月为持续性植物状态;（3）永久性植物状态，是指不可恢复的植物状态，脑外伤导致持续性植物状态1年以上，非创伤性脑损害导致持续性植物状态至少3个月 ［2］ 。植物状态的脑部病理变化主要有弥漫性轴索损伤和弥漫性皮层层样坏死，使皮层与脑的各部分联系中断，来自周围神经的冲动无法传导到大脑皮层，引起意识障碍。临床实践证实，在足量均衡的营养支持和良好的基础护理下，采用中西医结合综合康复治疗方法可以取得较好疗效。
本组病例总有效率为91.4%，苏醒率为57.1%。从疗效与年龄、昏迷时间、受伤原因之间的关系量表中可见，脑外伤后昏迷时间6个月以内，年龄<40岁的患者意识恢复率高，语言和肢体功能都有较好的恢复，生存质量较高。而非创伤性脑损害导致持续性植物状态的老年病人意识恢复较慢，昏迷时间越长，意识恢复的几率越小。老年患者长期 卧床更易引起营养不良、肝肾功能下降和肺部感染等并发症，大大影响延迟患者的苏醒，肌体抵抗力差时可能引起严重的并发症，严重者可能死亡。
本组病例总有效率高，催醒率57.1%，总结其疗效的可能原因主要有以下几点:（1）早期救治:有的患者伤后蛛网膜下腔出血，无明显的颅内病变，但意识障碍的程度较重，伤后复查头部CT有不同程度的脑软化灶和脑萎缩，合并脑缺氧者更为明显，脑部病变与缺血缺氧性脑病相似，如溺水、急性窒息患者可见明显的脑软化和脑萎缩现象。伤后早期及时改善患者的呼吸道通气状况，纠正脑缺氧，早期血肿清除，去骨瓣减压，缩短伤后危险期，尽快稳定病情，有利于神经功能的恢复。伤后救治是否及时，受伤时是否引起弥漫性轴索损伤，脑缺氧程度和持续时间直接关系到患者的预后情况。因此，提倡早期救治，尽快改善呼吸、循环状况。（2）稳定期预防长期卧床的并发症，如应激性溃疡、下肢的深静脉栓塞、肺部感染、肝、肾功能损害、肾结石、泌尿系感染、梗阻性脑积水等，为神经系统的恢复营造稳定的体内环境 ［3］ 。（3）多种营养素的营养支持，避免单一食品。常规用法:肠内营养品联合新鲜食品混合营养，补充体内所需的能量和各种营养素，为病情改善提供良好的身体状况［4］。（4）神经营养物的应用原则:神经细胞营养药、改善微循环药物和神经递质替代药物交替应用，促进脑细胞代谢。神经营养措施的实行为神经细胞功能的恢复提供了良好的外界环境，能有效的促进神经再通和神经细胞功能恢复。（5）间歇高压氧治疗。临床研究认为，PVS患者均存在不同程度的脑缺氧状况。高压氧治疗通过提高机体血氧含量和组织供氧，纠正脑缺氧和无氧代谢，能降低颅内压，减轻脑水肿，改善脑微循环和脑干网状激活系统功能，以促进昏迷觉醒 ［5］ 。高压氧治疗在脑损伤后尽早进行，并坚持长期治疗，有加速觉醒，促进意识恢复的作用，从而减少PVS发生率并缩短PVS病程。（6）中药调和阴阳、促醒、醒脑开窍。持续性植物状态都表现为认知功能丧失、不能理解和表达语言、无思维和交流能力，故应属中医“神昏”、“昏蒙”、“昏不识人”的范畴。中医认为昏迷为瘀血攻心、神明受扰，瘀血乘肺、气体受阻，清气不入，浊气不出，宗气不能生成而致，或因血不养心、心神失养、神魂散失等。故选用的方剂主要为活血化瘀，配辛香走窜，以开窍醒神的药物制成中药制剂-神经再通口服液来治疗PVS，发挥扶正祛邪的调理作用。扶正以益肾填精、补气养血为主，祛邪以祛瘀血、化痰浊、通经络为主，以达到肾精足、脑髓充、瘀浊消而恢复神志［6］ 。（7）康复锻炼:PVS患者恢复期经常变动体位，使肢体被动运动，一方面可防止坠积性肺炎和长期卧床引起的下肢深静脉血栓;另一方面能纠正由肌张力高和长期静卧废用引起的肌肉萎缩和关节畸形。被动的肢体活动还可通过神经反射上传刺激激活上层