点击显示 收起
【摘要】 目的 探索长管状骨粉碎性骨折的新的植骨方式，促进和加快骨折愈合、预防延迟愈合及骨不连。方法 自1998年3月～2003年10月，对247例有手术适应证的长管状骨粉碎性骨折的病人，采用切开复位内固定，术中应用骨颗粒于骨折线处植骨，部分病例骨颗粒中混有骨膜颗粒。结果 247例随访6个月，91.6%病例术后4～6周有骨痂形成，平均愈合时间为2.1个月，无延期愈合及骨不连的发生。结论 采用骨颗粒及骨膜颗粒术中一期移植治疗长管状粉碎性骨折，由于植骨颗粒表面积总和大、表面骨细胞存活，具有部分活骨植骨的优点。骨膜颗粒通过诱导恢复造骨能力，参与新骨形成。方法简单，易操作，可一期完成，能促进和加快骨折的愈合，有效预防骨折的延迟愈合及骨不连。
关键词 骨颗粒 骨膜颗粒 植骨 骨不连 延迟愈合
The clinical analysis in applying bone grain
and periosteum grain in grafting on treating comminuted fracture of the long-pipe bones
Chen Xiaoyi，Shen Hengguang，Li Chengfu
Department of Orthopedics，Xili People’s Hospital，Nanshan District，Shenzhen518055.
【Abstract】 Objective To study the technique and new method about bone grafting in treating comminuted fracture of the long-pipe bones，which prevent from delaying healing and nonunion. Methods From March 1998 to October 2003，247 cases of comminuted fracture of the long-pipe bones were applied on opening reduction and internal fixation，during operation，for some cases，bone grains were applied on grafting at bone fracture position，and for some cases with both periosteum and bone grain. Results 247 cases were followed up for 6 months averagely. 91.6% patients were found bone callus coming out at fourth to sixth week，and bone healing time averaged 2.1 mouths. There were no cases of delayling healing and nonunion. Conclusion Bone grains and periosteum grain were applied on grafting in treating comminuted fracture of the long-pipe bone，bone gain has large surface with living bone feature，plus some periosteum grain can involve in developing new bone. This method can improve bone healing and prevent from delaying healing and nonunion effectively. It’s easily operated and can be finished within one time.
Key words bone grain periosteum grain bone grafting delaying healing nonunion
在临床工作中应用简便方法促进和加快骨折愈合是骨科医师所面临的主要问题之一。目前认为骨移植是促进和加快骨折愈合的最有效方法 ［1，2］ 。我们自1998年3月～2003年10月，对有手术适应证的长管状骨粉碎性骨折均采用切开复位内固定的同时一期进行骨颗粒与骨膜颗粒骨折线处植骨，取得满意的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择长管状骨粉碎性骨折247例，均属于AO分类:四肢长管状骨B型和C型骨折。男151例，女96例;年龄5～18岁42例，19～45岁132例，46～59岁50例，60～72岁23例。其中胫骨骨折95例，肱骨骨折52例，股骨骨折79例，桡骨骨折38例，尺骨骨折21例。闭合性骨折215例，开放性骨折32例。
1.2 方法 我们对易发生延迟愈合的长管状骨粉碎性骨折均采用切开复位内固定的同时一期用骨颗粒移植于骨折线处。81%病例骨颗粒取材于钢板内固定时钻孔产生的骨碎屑，19%骨碎屑用环钻取骨制成。其中59例混有骨膜碎屑的骨膜取自远离骨折线的远侧骨膜制成。
2 结果
247例采用骨颗粒与骨膜颗粒移植术的病人术后每2周拍X线片复查一次，91.6%病例在术后4～6周骨折线处有不同程度的骨痂形成。8.4%的病例6～8周有骨痂形成，其中9例为胫腓骨开放性粉碎性骨折，3例为46～59岁年龄组的病患，11例为60～72岁年龄组病患。所有骨折的临床愈合时间为1.1～4.3个月，平均骨折愈合时间为2.1个月，未出现延迟愈合及不愈合的病例。
3 讨论
据不同文献统计，胫骨下1/3、股骨干、肱骨下1/3及尺桡骨的延迟愈合率为5%～17%，粉碎性骨折的延迟愈合及不愈合的比例更高 ［2］ 。虽一部分骨折通过继续固定可以愈合，但延长固定时间，加重肌肉萎缩和关节僵硬，并由此导致肢体功能障碍或明显外观畸形，严重困扰患者的生活和工作，给患者家庭和社会带来经济负担。国内外骨科医师一直探索促进和加快骨折愈合的各种方法。植骨能促进骨折愈合是肯定的，首次记载距今已有300年历史，在Lilier（1887）、Barth（1893）和Axhautn（1908）做了有一定科学基础的骨移植的动物实验和临床研究后，各种植骨技术才逐渐广泛应用于临床 ［3］ 。上世纪70年代后，由于显微外科的发展，带血管蒂骨瓣移植为骨移植开拓了新路，成为“活骨移植”;随着骨诱导理论的不断发展，脱钙骨DBM和骨形成发生蛋白BMP的发现和提纯及在临床上的应用为促进骨折愈合提供了新的移植方法 ［4］ ，我国葛宝中等采用生物材料代替天然磷灰石制造人造骨已研究成功。但人造骨没有诱导作用，其疗效没有BMP和DBM疗效满意 ［5］ 。
骨移植是加快和促进骨折愈合的一种有效方法。我们在近5年的临床工作中对易发骨延迟愈合及骨不连的长管状骨粉碎性骨折（如胫骨、股骨、肱骨、尺桡骨），在切开复位内固定的同时采用骨膜颗粒与骨颗粒混合植于骨折线。骨颗粒取自:（1）钢板内固定钻孔时产生的骨细小颗粒。（2）对股骨、胫骨的粉碎性骨折，我们用环钻取同侧髂骨制成。骨膜颗粒取自手术切口远离骨折线的远侧骨膜制成。随访247例，91.6%在4～6周有连续骨痂形成，无一例延迟愈合及骨不连。
Abbot（1947）提出，在移植骨表面有存活的骨细胞，可参与主动的新骨形成过程。Rag和Sabet（1963）通过用氚化胸腺嘧啶标记的鼠骨移植到未做标记的鼠体内的实验结果给予证实。不仅植骨表面骨细胞成活而且内层少部分骨细胞由于组织液通过哈佛氏管和骨小管弥散而获得一些营养而存活。我们采用骨膜颗粒移植，其表面积总和大，表面及内层的部分骨细胞因受体的组织液的弥散而存活，骨碎颗粒对受区血管和肉芽组织的屏障作用小，受区的血管及肉芽组织可迅速通过数目庞大断裂的哈佛氏管和骨小管长入，进一步为成活的骨细胞提供营养，加速与宿主骨融合，并发挥其骨传导和骨诱导作用，加快和促进骨折愈合，具有部分活骨移植的优点。
游离骨膜移植修复关节软骨缺损已证实，游离骨膜从关节液中摄取营养而存活 ［6，7］，骨膜颗粒在受区从组织液中摄取营养而存活，其与骨颗粒及骨髓细胞接触发生骨诱导作用，使其内层细胞恢复造骨能力，变为典型的成骨细胞，参与新骨形成。
Strings的实验证明:只有在移植骨与受区组织间的剪 力由新生骨的形成而消除后，新生血管才能长入并使植骨最后愈合。植骨最佳厚度要大于75～125μm，否则植骨会被迅速吸收，厚度最好不超过5mm。我们采用直径为0.5～1.5mm的骨颗粒，其与受区组织间基本不存在剪力，更符合植骨要求。
骨颗粒与膜颗粒移植:（1）与带血管蒂骨瓣移植比较:因有部分骨细胞和骨膜细胞存活，具有部分活骨移植的优点，且取材量少，手术创伤少;对术者的解剖知识和手术操作技术及设备要求不高，手术时间短便于推广。对易发生迟缓愈合的骨折一期应用即适应证广，病人经济负担轻。（2）与DBM和BMP比较:造价低，有部分活骨细胞和骨膜细胞，不仅具有骨诱导和骨传导作用，成活的骨细胞和骨膜细胞可直接参与新骨形成，加速骨折愈合。（3）以往骨移植仅用于治疗骨缺损和骨不连，我们采用骨膜和骨颗粒混合移植，可在骨折切开复位内固定同时一期应用能促进加速骨折愈合，避免骨不连发生，使病人早日康复，符合以预防为主的指导思想。
参考文献
1 Grande DA，Halberstadt，Naughton G，et al. Evaluation of matrix scaffolds for tissue engineering of articular cartilage grafts. J Biomed Mater Res，1997，34:211-220.
2 蔡汝宾.股骨干骨折不愈合34例分析.中华骨科杂志，1983，（3）:148.
3 Friedlaender GF.Bone and JointTransplantation. Flye Mw ed. Principles of Organ Transplantation1 st ed. Philadelphia: Saunders，1989，436.
4 董玉峰，戴克戎.骨形态发生蛋白载体的研究进展.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1999，20（1）:6-9.
5 胡晓波，夏筠.骨诱导性载体复合形态发生蛋白的双重成骨作用.中华骨科杂志，1998，18（2）:80-83.
6 孙建航.自体骨膜移植修复掌指关节软骨损伤13例.中华显微外科杂志，1999，（3）:245-247.
7 戴金炉.自体游离骨膜移植修复关节软骨缺损的实验研究.中华骨科杂志，1990，10（3）:203-205.
作者单位: 1 518055 广东省深圳市南山区西丽人民医院骨科
2 130052 吉林大学中日联谊医院骨科
（收稿日期:2004-02-23） （编辑海 涛）