循证医学与前列腺增生症的治疗

前列腺增生症（Benignprostate hyperplasia，BPH）是泌尿外科最常见的疾病之一。新技术和新方法的出现，极大地丰富了前列腺增生症的治疗。不断涌现的治疗方法一方面为临床医生提供了更多的选择，另一方面过多的选择有时也会给临床医生带来一些困惑。不同的文献评价的治疗方法不一，即使对同一种治疗所得出的结论也大相径庭。面对一个具体病人的治疗，临床医生应该如何作出正确的选择?例如，这个病人是等待观察还是选择手术?是选择开放手术还是微创手术?解决这些具体问题的最好方法是在临床实践中引入和使用循证医学（Evidence-based medicine，EBM）。

1 循证医学

循证医学的定义:医生慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，为自己所面临的具体病人作出处理决策 ［1］ 。这种最佳的证据来自于随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）和随机对照试验的荟萃分析（meta-analysis）。其他的证据当然也重要，但不是最佳的。可靠性有所降低 ［1］ 。其质量由高到低分为 ［2］ :（1）随机双盲对照试验后所作的系统评价;（2）单个样本量足够的随机对照试验结果;（3）设有对照组但未用随机方法分组的研究结果;（4）无对照组的系列病例观察结果;（5）专家意见。循证医学是通过正确识别、评价和应用最多的相关信息进行临床决策的科学。循证医学的目的是进行临床决策，决策的依据是最多的相关信息，其过程是寻找、评价和利用目前的信息（证据）。可以看出，最好的证据是系统综述和随机对照研究，在临床实践中我们就应该自觉的使用这两种证据。

2 在前列腺增生症的治疗中如何使用循证医学

对于一个前列腺增生症病人，如何选择治疗方法?首先，应该查找相应的数据库，先使用系统综述的观点;如果没有系统综述，选择随机对照研究;如果有数个随机对照研究，自己进行系统综述;如果只有1个随机对照研究，可以使用这个研究的观点;如果都没有，选择专家意见或自己的经验，然后根据病人的实际病情，结合病人的要求，制定具体的方案。

3 以循证医学的观点选择前列腺增生症的治疗方法

3.1 药物治疗 前列腺大小不仅决定手术方式的选择，而且决定具体药物的选择（C级证据）。前列腺体积≤50ml，一线药物治疗选择:α-受体阻滞剂（哈乐、桑塔以及高特灵等）。在使用α-受体阻滞剂的情况下，前列腺纤维肌肉组织间质以及膀胱颈部的平滑肌会变得松弛，因而症状缓解;植物类药舍尼通短期内可改善患者的症状评分，但增加尿流率，缩小前列腺体积，以及减少剩余尿的效果不明显（C级证据，来自Cochrane的综述:4个双盲对照试验，444例患者，持续12～24周）。舍尼通持续服用后能否改善上述客观指标，有待进一步验证。5-α还原酶抑制剂（保列治）可改善症状，使尿流率增加，梗阻减轻（A级证据）。保列治适合前列腺体积较大者（B级证据）（2个安慰剂对照研究中，患者前列腺体积分别为47cm 3 和60cm 3 ），但改善症状缓慢，有时可延迟至6个月。但如果6个月仍无效，应考虑外科手术。保列治虽可使前列腺体积缩小，但停药几个月后，前列腺体积即可回复到原来水平 ［3］ 。

3.2 经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP） 自1931年诞生以来 ［4］ ，经过几十年的不断改进和发展，已成为一种成熟且广泛开展的手术。目前TURP的治愈率可达85%～90% ［5］ ，被称为金标准。在欧美国家，TURP占BPH手术的92%～97% ［6］ 。但是，长期以来TUR综合征等一直未能得到有效的解决，发生率为7%～29%。严重的TUR综合征死亡率可达50%。Mebust综合3885例TURP中 ［7］ 并发症的发生率为5.2%～30.7%，平均10%。3 个月内死亡率为0.53%～3.33%，平均2.01%。张良等 ［8］ 报道TURP并发症，TUR综合征为2.5%。

3.3 经尿道前列腺汽化术（transurethral vaporization of prostate，TUVP） 首先由Kaplan ［9］ 于1995年报道。与传统的TURP比较，疗效完全相同，但并发症明显减少。TUVP最大的优点是，术中的出血量、冲洗液量和冲洗液吸收量均明显少于TURP，术中无突然的血压下降。一方面可以减少TUR综合征发生，另一方面使手术更安全。因此，经尿道前列腺手术的适应证已放宽，过去多数学者把TURP切除前列腺的重量限制在40g以内，随着TUVP的逐步成熟，超过100g的前列腺增生亦能成功地应用TUVP治疗。尽管如此，TUVP亦有不足之处，与TURP比较，前列腺窝内较毛糙，具有焦化的组织。至于能否替代TURP仍需大组病例的结果和长期随访。杨忠新和王晓平等 ［10，11］ 采用汽化切除加电切术的方法，起到取长补短的作用，术中先用汽化切割，近外科包膜后用TURP切除碳化凝固层及残余腺体、平整创面、修整前列腺尖部，缩短了创面愈合时间，减少术后并发症，安全性高，是治疗BPH的有效方法。

3.4 经尿道前列腺切开术（transurethral incision of prostate，TUIP） 1973年由Randi首先提出并开展，操作简单，并发症少（严重的并发症主要为直肠损伤），适合于轻、中度BPH。Christensen和Riehm等研究结果表明TUIP的短、长期效果均较明显。纤维肌肉组织间质以及膀胱颈部的平滑肌会变得松弛，因而症状缓解。在前列腺体积<30ml且无中叶增生时，可选择经尿道前列腺切开术（TUIP）。

3.5 经尿道前列腺激光术（transurethral laservaporization of prostate，TULP） TULP作为一种新的治疗手段，是近年来开展的热点。Kaplan ［12］ 等比较了TULP和TUVP的手术效果，发现二者均能改善症状，并提高尿流率。但TULP术后恢复比TUVP慢，TUVP术后尿路感染发生率7%，且用药后10天内治愈。而TULP组则高达83%，平均持续17.4天（3～45天）。最近有报道［13］ 应用激光凝固加气化切割治疗前列腺增生症，可以弥补相互间的不足，减少并发症的发生。总之，TULP对解除膀胱出口梗阻症状确有一定疗效，但结果出现较慢，无论是在留置尿管时间、近期梗阻症状的改善，还是在术后尿路感染、排尿刺激症状及再手术率等方面均不如TURP及TUVP，但在安全性、手术操作、出血量、手术并发症等方面优于TURP，与TUVP相接近，故不能替代TURP及TUVP。

3.6 放射性核素照射治疗 经尿道前列腺内照射治疗是近几年开展的治疗BPH的新方法。90Sr/90Y前列腺增生治疗仪适应证非常广，尤其适合于合并心脑疾病及高危病人，为BPH患者提供了一种新的治疗手段和思路，具有安全、微创、简便、有效、经济、省时等优点。由于β射线在组织内的射程较短，并且在治疗器的辐射场中轫致辐射的剂量很小（经测试约2%），不会对深部组织和邻近脏器造成辐射损伤，因此治疗是安全可靠的。

3.7 尿道支架（prostatic stents） 1980年Fabian首先介绍了用金属螺旋支架，置于后尿道前列腺段以解除BPH引起的膀胱出口梗阻，效果良好，但不能长期留置。1990年Chapple等 ［14］ 首次报道用网状支架治疗BPH，收到明显效果，可以长期放置。1994年前后国内开始应用记忆合金网状支架治疗BPH ［15］ ，近期有效率91.0%～93.3%。由于它可以在门诊局麻下施行，而且效果良好。因此，特别适合于年老体弱，或有其他重要脏器疾患则不能忍受前列腺切除手术的病人。关于前列腺尿道支架适应证，Anjum等 ［16］ 认为对病人的选择没有一个绝对标准。Chiou等 ［17］ 认为支架适用于若不治疗就必须留置尿管的病人。Gesenberg等 ［18］ 报道，有15.4%病人前列腺尿道上皮增生引起梗阻，需通过电切和电凝解除梗阻。刘士军等 ［19］ 报道认为，该治疗仅适用于不愿开放手术及TURP的病人。

3.8 经尿道前列腺针刺消融（transurethral needle ablation of prostate，TUNA） 是指将射频通过针状电极经尿道刺入前列腺组织中，使局部温度达80℃～100℃以上，引起前列腺组织凝固坏死，并脱落、吸收，达到治疗目的。Bruskewitz等［20］ 认为针刺消融是一种有效的、侵袭性小和几乎无并发症的治疗BPH的方法。但是，对较大的前列腺可能疗效不佳，亦不宜用于中叶增生的治疗。TUNA可以在门诊且无需麻醉下进行，但术后需留置导尿管。优点是尿道粘膜和尿道周围组织不受损伤，属微创手术，无严重并发症。但远期疗效尚须随访，并与TURP作疗效比较。

综上所述，残余尿量≤50ml，首选α 1 -受体阻制剂，第一位的是哈乐（α 1a 受体阻制剂）。然后，对于前列腺较大者，可以选择5-α还原酶抑制剂（保列治）;微创手术首选TURP。而TUVP加TURP很有可能将来替代单纯的TURP，但需要大宗病例的观察。TULP可能很有前途，但也需要临床的改进和验证。其它的微创方法也是可行和有效的，但需要结合病人的病情和要求。

总之，前列腺增生症的治疗方法很多，疗效不一。应结合患者的年龄、耐受性、增生组织的部位、程度以及膀胱功能等多种因素，并应参考病人的意愿，选择适合病人的治疗方法。也就是说，应该把循证医学引用到前列腺增生症的治疗中来。

参考文献

1 王家良.循证医学.北京:人民卫生出版社，2001，97.

2 孙西钊，曾令奇，叶章群.循证医学与泌尿外科临床实践.临床泌尿外科杂志，2002，17（3）:98-99.

3 孙西钊，曾令奇，叶章群.循证医学与泌尿外科临床实践（续完）.临床泌尿外科杂志，2002，17（5）:193-196.

4 Kramolowsk EV，Tucker RD.The urological application of electrosurgery. J Urol，1991，146（3）:669-674.

5 Holtgreme HL，Mebust WK，Dowd JB，et al. Transurethral prostatectomy: practice aspects of the dominant operation in American Urology. J Urol，1989，141（2）:248-253.

6 Kirby RS，Mc Connel JD，Fitzpatrick JM，et al. Textbook of benigh prostatic hyperplasia. Oxford: Isis medical media itd，1996，341.

7 Mebust WK，Holtgrewe HL，Cockett AT，et al. Transurethral prostatectomy: immediate postoperative complications. Cooperative study of 13 participating instit