套管针穿刺排脓内置导管灌注冲洗治疗阿米巴性肝脓肿

【摘要】 目的 探讨套管针穿刺排脓内置导管灌注冲洗疗法对阿米巴性肝脓肿的治疗效果。方法 选择内蒙古通辽市人民医院普外科自1981～2001年收治的阿米巴性肝脓肿患者234例，全部采用B超定位经皮套管针穿刺排脓内置导管灌注冲洗治疗。结果 本组234例阿米巴性肝脓肿，229例治愈，5例复发（仍用此法治愈）。无一例死亡和发生并发症。最长住院38天，最短住院7天，平均14.9天;随访2年无复发。结论 套管针穿刺排脓内置导管灌注冲洗法由于内置导管持续引流、药物冲洗能够达到连续治疗的目的，尤其对脓肿直径在10cm以上者疗效确切，打破了传统阿米巴脓肿直径10cm以上绝对手术适应证的观念，且本方法创伤小、简便易行、不需开腹手术，适于在基层医院推广。

关键词 阿米巴性肝脓肿 套管针穿刺 灌注冲洗

Report of234amebic liver abscesses being treated by excluding pus with trochar punctrue

Yang Liqun，Zhang Fujun，Yang Shulin

Department of Surgery，Futian Hospital of Traditional Chinese Medical，Shenzhen City，Guangdong518034.

【Abstract】 Objective To amelioration therapeutic efficacy of amebic liver abscesses，therapy of234amebic liver abscesses drainage the pus with trochar puncture and catheter instillation wash were observed.Methods To seˉlect234amebic liver abscesses during1981～2001in our hospital，localization and drainage the pus via trochar puncˉture and catheter instillation wash were used.Results 229of234cases were cured and5cases were cured by this method after relapse.None was dead and with complication.Conclusion The therapy of amebic liver abscesses are convenient，small trauma and adapt to spread to basic level hospital，and to improve therapeutic efficacy.

Key words amebic liver abscess trochar puncture catheterinstillation wash

阿米巴性肝脓肿是阿米巴肠病的并发症，国内大部分病例仍采用手术治疗，我们采用套管针穿刺排脓内置导管灌注冲洗治疗的微创治疗方法，治疗阿米巴性肝脓肿234例，效果满意，尤其对肝脓肿直径超过10cm者疗效确切，打破了以往脓肿直径超过10cm必须手术的观点。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组234例，男177例，女57例。年龄3～79岁，平均38.7岁。为内蒙古通辽盟医院普外科1981～2001年收治病人，均来自阿米巴性肝脓肿流行地区。脓肿直径均在1～13cm，其中直径超过10cm的18例（7.6%），肝右叶单发肝脓肿180例（76.9%），肝左叶单发脓肿9例（3.85%），肝右叶多发27例（11.54%），肝左叶多发1例（0.43%），肝左右叶多发17例（7.26%），最多脓腔为4个，有混合感染者128例（54.7%），有阿米巴痢疾史者37例（15.8%）。

1.2 诊断标准 （1）病史:病人来自流行地区，有接触史，有阿米巴痢疾史更应重视。（2）临床症状和体征:起病缓慢，病程较长，有长期不规则低热，症状轻微，有食欲不振，恶心、呕吐、右上腹胀或不适感，全身乏力，有混合感染时症状加重。全身消瘦、面色苍白、右上腹部饱满或肿胀，局部皮肤静脉怒张，肝脏肿大，有压痛，多因延误诊治病情加重来院就医。（3）B型超声检查:阳性率达100%，既能证明脓肿存在，又能了解脓肿大小、数目和部位。（4）经肝穿刺抽出典型棕褐色脓汁，即可诊断。（5）抗阿米巴药物依米丁、灭滴灵治疗，可收到显效。（6）X线检查部分病例膈肌抬高，活动受限，有反应性胸膜炎，经肝穿刺排脓在腔内可见液平面。

1.3 肝穿刺适应证 所有阿米巴性肝脓肿不分部位大小，深浅、单发或多发，特别是脓肿直径超过10cm以上又有混合感染更为适宜;脓肿穿破膈肌，形成脓腔和支气管胸膜瘘的，除行胸腔闭式引流外，同时也采用本办法进行穿刺排脓。

1.4 穿刺点的选择 通过B超定位阿米巴性肝脓肿，选择穿刺点为最佳，但笔者认为，在没有B超的情况下通过患者体表特征亦可作为选择穿刺点的参考。如（1）肝区表面有浮肿。（2）肝区浮肿部位皮肤上有静脉怒张。（3）在右上腹部肝区部位有一压痛最明显点。肝右叶脓肿，多经肋膈角下方的肋间隙穿刺，肝左叶脓肿多经剑突下方稍偏左侧穿刺。多发性肝脓肿在一个穿刺点改换方向穿刺成功，就不必再选穿刺点。

1.5 穿刺方法 阿米巴性肝脓肿通过B超穿刺探头定位，选择最佳穿刺点。患者平卧、常规右上腹部消毒，局部麻醉。选14号穿刺针，缓慢向脓腔方向试穿，边进针边抽吸，遇有脓液吸出，证明针头已进入脓腔。如脓汁粘稠，量多，脓腔离体表近，可在穿刺部位的皮肤上切一小口，改用CP4.4×55腹水套管针穿刺，按原部位、方向，深度刺入，拔出针芯，脓液便从套管中排出，同时可在套管内插入一上好注射器的导管，边向套管内送边抽吸，遇有脓液吸出可停止送管，并将脓液吸出，再以同样方法反复多次，将脓腔各部位脓汁吸出为止。通过导管向脓腔内注入适量生理盐水，反复灌注冲洗，最后注入已稀释的青霉素80万U，链霉素1.0g、0.2%灭滴灵200ml冲洗脓腔。安放好针芯，拔出套管针，不放引流，创口以酒精棉球敷盖，胶布固定。对全身中毒症状明显，脓腔大，又有混合感染者，可隔日冲洗1次，连续3次上述治疗为1个疗程。如有特殊情况可以酌情增加冲洗次数，达到治愈的目的。

2 结果

本组234例阿米巴性肝脓肿，无一例死亡和出现并发症。最短住院7天，最长住院38天，平均14.9天。其中5例出院后三周复发，仍用此法治愈。来院前穿破膈肌合并脓胸5例，支气管胸膜瘘5例，均行胸腔闭式引流，同时采用套管针穿刺排脓内置导管灌注冲洗治疗，均治愈。本文所报告234例阿米巴肝脓肿病例，均随访两年，无一例复发，B超检查:肝脏无脓肿;粪便阿米巴原虫检查阴性。

3 讨论

我国边疆地区阿米巴性肝脓肿比较常见，而基层医院医疗条件差，诊疗不及时，很多患者到晚期才来院就医，给治疗带来一定困难，因此对阿米巴性肝脓肿做到早期诊治选取合适的治疗方法十分重要。目前国内对阿米巴性肝脓肿仍采取手术治疗的方法，过去病死率高达50%左右。现在改用抗阿米巴药物及穿刺吸脓治疗后，死亡率降到5%～7%，但仍没有废弃手术切开引流的办法。我们采用套管针穿刺排脓内置导管灌注冲洗治疗阿米巴性肝脓肿取得很好的效果，在操作过程中应注意以下几点，穿刺时机:一经确诊，最主要的治疗方法是采用套管针穿刺排脓内置导管灌注冲洗治疗，尽早的将脓汁排出，减轻全身中毒症状和对消化器官的压迫，是治疗本病的关键，我们穿刺排脓的原则是，力争早，间隔短，排脓要彻底。对小脓肿，B超检测直径在3.5cm以下的有21例，只做一次诊断性穿刺抽脓，结合 抗阿米巴药物治疗可痊愈。总之，一般经2～4次穿刺置管灌洗即可治愈。脓腔的处理:浓汁排出后，用生理盐水反复灌注冲洗，可清洁脓腔，稀释脓汁，便于排脓。脓腔内放抗生素和抗阿米巴药物。冲洗，对控制脓腔局部感染有重要意义。由于脓肿炎症较重，有时肝脏的脏壁两层腹膜粘连，加之脓汁排出，脓腔压力减低，肝组织回缩变厚，又有穿刺部位凝血，从而解除了以往恐惧肝穿形成腹膜炎之忧。

本法治疗优点:以往资料报道 ［1］ ，阿米巴性肝脓肿切开引流易继发感染，增加死亡率。过去采用此法，死亡率增高达50%左右。但在下列情况，应施行脓肿切开引流。（1）脓肿直径在10cm以上者。（2）脓肿位于肝左叶。（3）脓肿伴继发感染，药物治疗又不能控制者。（4）多发性肝脓肿，或脓肿部位较深，经抗阿米巴治疗无效。对化脓性肝脓肿通畅引流仍是外科的基本原则，抗生素辅助下经腹手术引流仍是最常用的术式 ［2］ 。国内报道 ［3］ ，631例阿米巴性肝脓肿中死亡45例，死亡率为7.1%，若有并发症，如穿破继发感染，死亡率可高出一倍。但笔者对上述报道的手术适应证，均采用套管针穿刺排脓内置导管灌注冲洗治疗，得以痊愈。特别是对脓腔直径超过10cm以上的大脓肿，且混合感染者，尤为适宜。我们一次排脓最多达500ml。从而突破了国内文献认为有部分阿米巴性肝脓肿必须手术切开引流的做法。本组234例全部采用本法治疗，无一例死亡和出现并发症，治愈率100%。本组有5例复发，主要原因与住院治疗不彻底有关，且出院又没能继续抗阿米巴治疗，但二次入院仍用本法得以治愈。本法不需手术切开，不放引流，避免逆行感染，便于护理，对病人打击小，痛苦小，恢复快，无任何并发症，治愈率高，病人容易接受，方法简单易行，不需更多的条件和设备，基层医院也可推广应用，是治疗阿米巴性肝脓肿的好办法。

参考文献

1 吴在德.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，587.

2 刘承训.肝脓肿引流术.实用外科杂志，1988，8（7）:381-382.

3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.上册.北京:人民卫生出版社，2000，1209.

作者单位:518034广东省深圳市福田区中医院外科

510089中山大学肿瘤医院介入科

028000内蒙古通辽市人民医院外科

（收稿日期:2004-03-15）

（编辑守 中）