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【摘要】 目的 总结并分析36例患者于血液透析后即刻行动静脉内瘘吻合手术及其方法与效果。方法 回顾性分析36例终末期尿毒症患者行动静脉内瘘吻合术的临床资料。结果36例均为在前臂行端端吻合，一次手术成功36例，成功率97.2%，均能保证透析所需血流量要求。结论 血液透析后即刻行动静脉内瘘吻合术，便利患者，经济实用，手术方式实用易行，内瘘手术成功率高。
关键词 血液透析 吻合术 动静脉内瘘
36Cases of arteriovenous anastomosis shortly after hemodiaysis
Liang Baozhong，Feng Yagao，Li Qingzhou，et al.
The252nd Hospital of PLA，Baoding071000.
【Abstract】 Objective To report36cases using the methods and clinical effectwith internal arteriovenous fisˉtulas after shortly hemodialysis.Methods 36internal arteriovenous fistulas for patients with end stage uremia were analyzed in this retrospective study.Results In36cases，the artery side and rein extremitywere connected with stitch method in the forearm.35cases（97.2%）succeed after operation only one time.The hemodialysis blood flow reached the usual standard.Conclusion The arteriovenous anastomosis shortly after hemodialysis is fit for thepatient，it is efˉfective and economical，it improve success rate of operation.
Key words hemodialysis anastomosis arteriovenous fistula
我院从2002年1月～2003年6月，为维持性血液透析的终末期尿毒症患者，于血液透析结束后20～60min，即行桡动脉与头静脉内瘘吻合手术，取得满意效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 （1）一般情况，本组36例，男25例，女11例，年龄21～67岁，均为需要进行长期维持性血液透析的尿毒症患者，均为未住院病人，且一般状况尚好无严重并发症者。其中23例在术前已进行过血液透析3～5次，10例已进行过血液透析6～9次，3例进行过血液透析10次或10次以上。原发疾病为:慢性肾小球肾炎13例，慢性肾盂肾炎4例，高血压性肾病8例，糖尿病肾病6例，痛风性肾病2例，肾结石1例，多囊肾1例，肾肿瘤1例。（2）透析肝素化:36例患者均在手术的当日上午8时开始进行常规血液透析，透析时间4.5～5.0h，均采用全身肝素化法，透析开始前用生理盐水预充透析器及管道，透析前10min静脉注射普通肝素（天津市生物化学制药厂生产肝素钠注射液，每支2ml、100mg）20mg，然后用肝素泵持续缓慢给肝素，透析结束前30min停用肝素，透析每人次用肝素总量平均80～100mg。透析结束时，不用鱼精蛋白或其它中和药物。（3）术前血管通路的选用:桡动脉、肘正中静脉或前臂浅静脉直接穿刺23例;肱动脉、前臂浅静脉穿刺3例;足背动脉、前臂浅静脉穿刺2例;股静脉插入并保留双腔透析导管8例。（4）尽可能选取左侧手术。透析结束下机之后，患者休息20～60min，即开始进行动静脉内瘘吻合术。术前每次血液透析，要注意尽可能选用右侧血管进行穿刺，即保留左侧血管便于手术。36例中选取左侧进行动静脉内瘘吻合术29 例，选取右侧进行手术7例。
1.2 手术方法 手术在局麻下进行，在上臂上段扎气压止血带，常规消毒皮肤后，在桡骨茎突近侧平面桡动脉与头静脉之间横切口或弧形切口，长3～5cm，先逐层解剖分离出头静脉并稍加游离，再解剖分离出桡动脉，也稍加游离，两血管游离长度合适后，于远心端结扎头静脉，近心端安上血管夹后横行切断，断口处血管外膜加以修整;桡动脉远心端结扎近心端上血管夹后横断并修整断口血管外膜，用肝素生理盐水冲洗头静脉与桡动脉近心端之管腔，要冲洗干净管腔内积血，并拢血管夹，行端对端血管吻合术。如头静脉与桡动脉之粗细相近者，采用8-0号无损伤缝线连续缝合加间断缝合的方法;如两血管之粗细有一定差别，则采用间断缝合法端对端吻合8～12针。吻合完毕，先松放静脉夹后松放动脉夹，观察吻合口通畅即可见头静脉出现搏动和管壁出现向近心端传导振颤或听到血管杂音，如有血管痉挛致血流不畅，可用无菌纱布敷盖血管给予轻轻按揉。切口处用庆大霉素注射液2ml冲洗，皮肤分层缝合，松紧适度包扎伤口。
2 结果
本组36例桡动脉与头静脉端对端吻合内瘘术中，35例一次手术成功。有1例因血管太细加之术后伤口局部渗血水肿的挤压致血流不畅，手术后第4天出现内瘘闭塞，后改用其他方法透析。有11例手术后14～21天即开始使用，血流量达150～190ml/min，术后28天使用者因流量均能达200～300ml/min。术后35例内瘘使用状况良好，平均每月使用3～10次，最长已使用18个月210次，目前仍在使用中。本组病例有2例术后出现手背部肿胀，经局部热敷、理疗1周后消肿，内瘘继续使用未受影响。手术中未出现桡神经损伤或其他并发症，手术一次成功率为97.2%（35/36）
3 讨论
3.1 血液透析后即刻行动静脉内瘘术之动机 在我院进行维持性血液透析的病人，大部分来自保定地区各县的农村，他们经济条件困难，都渴望不住院进行手术以降低花费。当天透析后即刻手术，术后即可回家休息，能节省时间，节省患者及其陪护家属的往返路费，因而为他们提供了经济上和时间上的便利。
3.2 吻合部位与方式的选择 本组36例中有29例选择左侧进行桡动脉与头静脉吻合手术，主要是为患者尽可能提供方便，例如在血液透析过程中，患者可以用右手就餐、饮水等，手术后以右手为主从事操劳较为方便。头静脉与桡动脉距离近，皮肤切口损伤小，手术中解剖及吻合较为方便 ［1］ 。采用桡动脉与头静脉近心端行端对端吻合术式，其优点是游离血管比较容易，操作方便，术后血流顺畅。本组手术后无一例发生手部缺血等并发症，近期观察未发生因术后血流改变而导致患者心脏负荷加重。
3.3 手术中需掌握的几个要点 曾经穿刺过的桡动脉，穿刺部位多有动脉管壁疤痕、增厚或粘连，我们主张在吻合口 处要把血管外膜剥离干净、并加以修整，修整至动脉端与静脉端吻合口比较对称之后开始缝合为宜。在吻合血管之后缝合皮肤以前，如果血管成锐角或弯曲，易造成血流不畅或引起血管栓塞，要将血管加以牵引使血管呈比较顺畅的弧形，以保证吻合口通畅;如患者皮下脂肪少，吻合血管处皮肤与桡骨茎突处之间隙太小，术后皮肤张力大，可能压迫内瘘血管，造成血流不畅或闭塞，我们采用牵引吻合血管周围的软组织并缝合1～3针以支撑保护内瘘血管的方法，防止术后内瘘血管受压。
3.4 血液透析后即刻行内瘘吻合术的优点 血液透析过程中，患者体内已达到肝素化，血液透析结束后，肝素化倾向不会立刻消除，此时做内瘘手术，内瘘吻合口处不易发生血栓、或因血液凝滞而使内瘘闭塞。因而提高了动静脉内瘘手术的成功率。术后未发生因肝素化而引起吻合口出血或伤口出血。
参考文献
1 黄友华，周正彪，段力平.头静脉与桡动脉显微吻合内瘘术42例体会.中国血液净化，2003，3:136-138.
作者单位:071000河北保定解放军第252医院血液透析中心
（收稿日期:2004-03-08）
（编辑海 涛）