点击显示 收起
肾脏损伤在临床上较为常见，约占腹部钝性损伤的8%左右，我院自1993年1月～2003年2月共收治肾外伤22例，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例22例，男18例，女4例;年龄20～68岁，平均41.3岁;左侧16例，右侧6例，伴有休克6例，有合并伤10例。
1.2 致伤原因 跌落伤13例，撞击伤4例，车祸伤4例，刀刺伤1例。
1.3 肾损伤类型 肾裂伤21例，肾粉碎合并肾蒂血管伤1例。合并伤:腰椎骨折2例，颅脑损伤2例，脾破裂2例，无骨盆骨折膀胱破裂3例，结肠损伤1例。按美国创伤外伤协会标准进行肾损伤分级，Ⅰ级10例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级6例;损伤严重程度评分（ISS评分） ［1］ <10分者8例，10～20分者3例，20～30分者3例，30～40分者2例，40分以上者6例。
1.4 临床表现 肉眼血尿18例，镜下血尿4例，病人明显伤侧腰痛及叩击痛，伤侧肾区饱满，合并腹胀3例，合并休克6例，有腹膜刺激症状者4例。
1.5 诊断与治疗 根据外伤史和伤后血尿及临床表现可做出肾外伤的诊断，但是，肾损伤的程度和分类需要影像学检查确定:B超检查16例，有明显伤情10例，检出率62.5%，CT检查12例，诊断轻度裂伤6例，重度裂伤6例，另外合并膀胱裂伤3例，经膀胱注水试验或膀胱造影检查可作出膀胱破裂的诊断和治疗。
2 结果
本组外伤性肾损伤脾破裂、结肠破裂及膀胱破裂均行手术修补治疗。肾修补14例，肾切除6例，肾部分切除2例，膀胱修补腹腔引流术尿道保留尿管3例。术后随访1年，排尿正常、无结石、血尿及肾性高血压等并发症。
3 讨论
3.1 严重肾损伤的诊断标准 目前肾损伤分为轻度伤（挫伤）及小的裂伤，中度伤（裂伤），重度伤（碎裂伤及肾蒂伤）三类。按美国创伤外科协会的标准分为5级 ［2］ :Ⅰ级肾损伤或包膜下血肿无肾实质裂伤;Ⅱ级肾周围血肿局限在腹膜后间隙或皮质裂口<1.0cm;Ⅲ级肾实质裂伤>1.0cm无尿外渗;Ⅳ级实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉和静脉损伤;Ⅴ级肾粉碎伤、肾蒂撕裂、肾动脉血栓形成。这些分类及分级方法仅考虑到肾脏本身损伤情况而没有包括其他脏器损伤，而对于具体的肾损伤病人治疗上即应考虑肾脏的损伤程度，同时也必须考虑到全身伤情。血尿是肾损伤的重要症状，但血尿程度与损伤程度并不一致，肾蒂血管伤血尿比较少见，膀胱腹膜外破裂血尿并不严重。对临床已有肾损伤无血尿者也应特别重视，手术指征取决于肾损伤的程度，本组22例，均有肉眼血尿及镜下血 尿，经B超检查、CT检查及膀胱注水试验检查确诊。影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要，多年来IVU做为诊断肾损伤的重要方法之一，诊断正确率达80%左右，但是缺点为假阳性率高，特别是轻度损伤者，严重者伤侧肾不显影，必须采用大剂量IVU。B超对组织分辨率较强，对观察损伤肾的形态，了解腹膜后的病变较为理想。CT对肾损伤程度判断准确，而且可确定尿外渗及血肿范围，先是无活动的肾组织，并可了解对侧肾脏、肝、脾及大血管的情况，所以是诊断肾损伤的重要手段，对肾损伤的定性诊断和分类准确率为100%，明显优于IVU和B超检查。
3.2 治疗 对有严重肾损伤有下列情况之一者应考虑肾脏探查及剖腹探查术，（1）有急腹症表现者;（2）严重的肉眼血尿并进行性加重者;（3）全身情况恶化，血压不断下降者;（4）有腹腔内脏器合并伤者;（5）影像学检查提示有肾损伤者。Carrol ［3］ 等认为肾检查的绝对指征为持续性肾出血及扩展的或搏动性腹膜后血肿，相对指征为尿外渗，大段失活组织及影像学检查不明确者或临床分期不明确者。
3.3 肾损伤的处理要点 （1）肾损伤伴有休克表现情况，应争取时间尽快做出伤情判断和必要的辅助检查。（2）应在积极抗休克的同时迅速进行剖腹探查。（3）建立两条静脉血管通道。（4）腹膜后血肿决定探查肾脏时应迅速避免切开肾周筋膜，致使血肿减压，导致难以控制的大出血，在近肾门处打开后腹膜直达肾蒂血管及静脉，可快速控制出血，有利于手术成功。切口宜采用腹正中或旁正中切口，这样能迅速探查并处理腹腔内实质性脏器损伤。肾重建技术需按受伤类型及程度采用不同的方法，所有挫裂伤失活组织必需清除，肾实质出血最好用4-0可吸收性缝线对每处出血血管进行结扎或缝扎，并关闭集合系统，对肾实质表面出血，必要时可采用明胶海绵压迫，肾实质边缘可用3-0可吸收性缝线同肾包膜及肌肉垫缝合，如肾及被膜被破坏，可用大网膜覆盖肾被膜缺损处，这样提供了足够的组织帮助肾实质切口愈合，并减少了出血及尿外渗的发生率。肾部分切除的创面也可用肾被膜或大网膜覆盖。腹膜后的引流条应放在肾重建区域并放烟卷负压吸引条。
参考文献
1 Baker SP.Injury severity score.J TTrauma，1974，14:187.
2 Moore EE，Shackford SR，Packter HL，et al.Organ injury scaling;Spleen，Liver，and kid ney Trauma，1989，29;1325，1317.
3 Carrol PP，mcAninch JW，Wong A.Outcome temporary vascular occluˉsion for the management of renal trauma.J Urol，1994，151:1171-1173.
作者单位:133100吉林省图们铁路医院外科
（收稿日期:2004-04-07）
（编辑海 涛）