点击显示 收起
充血性心衰（CHF）是临床上常见的病症，其特点是左室功能和神经激素调节异常。伴有体力受限，体液潴留和寿命缩短 ［1］ 。使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）目前已被认为是治疗CHF的根本性措施。但ACEI和ARB联用治疗CHF报道不多，我们联用培哚普利与缬沙坦治疗CHF，取得了较好疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选择1988年5月～2003年10月158例CHF患者，其中男98例，女60例。风湿性心瓣膜病43例，冠心病86例（陈旧性心梗40例，不合并室壁瘤），扩张型心肌病9例，高血压性心脏病20例。心功能（NYHA分级）Ⅱ级45例，Ⅲ级89例，Ⅳ级24例。排除急性心梗、急性心肌炎、肝肾功能衰竭的病例。
1.2 方法 患者入选后，随机分为三组，各组的性别和年龄无统计学差异，具有可比性。A组60例在常规强心、利尿、扩血管、β受体阻滞剂治疗基础上加用培哚普利，B组在常规治疗基础上加用缬沙坦，C组在常规治疗基础上联用培哚普利和缬沙坦。治疗前查电解质水平、X线胸部正侧位片测量心胸比、经胸超声多普勒测量左室舒张末内径LVEDD、左室射血分数（LVEF），临床评价心功能分级（NYˉHA），治疗4～6个月后复查上述指标。
1.3 疗效评定标准 治疗后心功能改善1级为有效，改善2级为显效，无变化或恶化者为无效。
1.4 统计学方法 所有数据均以ˉx±s表示，两均数间显著性检验用t检验，数据处理用SAS软件包。
2 结果
2.1 三组治疗前后有关指标的变化 见表1。
表1 三组治疗前后有关指标变化
注:A、B、C三组治疗前各指标比较P>0.05;A、B、C各组内治疗前后各指标比较P<0.05;A、B两组治疗后各指标比较P>0.05;P ˇ 为A组与C组治疗后各指标比较
2.2 不良反应 因严重的干咳A组退出3例，C组退出4例，B组无退出。C组2例患者出现头晕、血压降低，调整剂量后症状消失，未出现肝肾功能及电解质紊乱。
3 讨论
CHF发生发展的根本原因与神经内分泌系统被长期激活导致心肌重塑有关 ［2］ ，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活是造成心力衰竭恶性循环的重要因素之一。因此，可以通过抑制RAAS的活性，遏制心肌重塑，达到治疗CHF的目的。2003年Richard J Rodeheffer教授总结了近10年来治疗慢性心衰的临床药物试验，确定了ACEI.ARB等神经激素阻断药物的应用，上述药物的应用，使心衰年病残率下降30%～50%，并显著提高生存率。目前大多数资料都是报道ACEI或ARB单用对CHF的治疗有效且疗效相近。本文结果A组与B组P值无差异，与之相符。但是ACEI和ARB联合应用治疗心衰报道甚少且结果各异。在Val-HeFT试验中联用组减少联合的死亡率/发病率终点达13.3%，减少因心衰住院27.5%。在CHARM中，联用培哚普利及坎地沙坦明显减少心血管死亡和心衰加重入院，但联合治疗发生的低血压血钾升高及血清肌酐增高要高一些。在VALIANT中，卡托普利联用缬沙坦增加了不良事件而未改善预后。
在心衰中，ACEI和ARB虽然都通过阻滞RAAS而发挥作用，但机制不同，具体如下:（1）ACEI可阻断AngⅠ向AngⅡ的转变而降低循环和局部的AngⅡ水平，达到减少神经内分泌激活、对抗心室肥厚、降低前后负荷的作用。但是ACEI阻断的是通过ACE途径生成的AngⅡ，在局部组织中AngⅠ向AngⅡ的转变还涉及到其它几种酶，包括Tonin、组织纤溶酶原激活剂、组织蛋白酶G及在心肌组织中的糜酶 ［3，4］ ，因此ACEI对生成AngⅡ的阻断是不完全的。另外，应用ACEI之初能快速降低循环AngⅡ，但长期应用会使AngⅠ增多，且循环AngⅡ恢复到正常水平。这种现象的解释为不完全ACEI抑制 ［5］ ，因为ACEI诱导组织ACE的表达，使全部组织及血清中的ACE浓度增加。目前应用的ARB为AngⅡ-1型受体，可以特异性与存在于心肌细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞、神经末梢和传导系统的AT-1结合阻断所有已知AngⅡ介导的心血管作用。（2）ACE与缓激肽是一种酶，因此ACEI抑制缓激肽（BK）的降解，使局部BK增加，BK可刺激具有舒血管活性的PG和NO的释放 ［6］ 。而NO可抑制血管平滑肌细胞的有丝分裂和增生，故Linz说，ACEI减轻心脏肥大和防止胶原沉积的作用主要归因于使BK降解减少 ［6］ 。而不影响BK系统的AT-1受体拮抗剂则不具有这种作用。鉴于ACEI和AT-1受体拮抗剂的以上特点，理论上这两种药物合用可能会取长补短，达到较单用更好的结果。本文中C组较A组心胸比、LVEDD、LVEF均有显著性意义，与上述理论相符。因此我们认为、在密切监测副作用的前提下，ACEI和ARB联用治疗心衰可以应用。
参考文献
1 陈灏珠译.Braunwald心脏病学.第四版.北京:人民卫生出版社，2000，407-429.
2 Eichhrn EJ，BristowMR.Circulation，1996，94（9）:2285-2296.
3 Urata H，Nishimura H，Ganten D.Chymase—dependent angiotensinⅡforming system in humans.Am J Hypertens，1996，9:277-284.
4 Bumpus FM.AngiotensinⅠandⅡ:some early observations made at the Clevland Clinic Foundation and recent discoveris relative to anˉgiotensinⅡformation in human heart.Hypertension，1991，18（supplⅢ）:Ⅲ122-125.
5 Schunkert H，Ingelfinger JR，Hirsh AT，et al.Feedback regulation of anˉgiotensin converting enzyme activity and mRNA level by angiotensinⅡ.Circ Res，1993，72:312-318.
6 Linz W，Scholkens BA.A special B2-bradykinin receptor antagonist HOE-140abolished the antihyper-trophic effect of ramipril.Br J Pharmaco，1992，105:771-772.
作者单位:277100山东省枣庄市立医院内一科
（收稿日期:2004-03-26）
（编辑海 涛）