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【摘要】 目的 探讨臀位分娩方式的选择及其并发症的发生。方法 选取我院1993～2003年收治的单胎臀位292例进行回顾性分析，对其分娩方式及并发症进行探讨。结果 其中64.7%施行剖宫产术，30.5%施行臀位助产术，4.7%施行臀牵引术。三种方式对比择期剖宫产者发生新生儿窒息、产伤、死胎、死产者相对较少，但发生产后出血及产褥感染者相对较多。结论 臀位应加强孕期管理及产时产后监护，掌握并适当地放宽剖宫产手术适应证，避免臀牵引术，以减少并发症的发生，改善围生儿的预后。
关键词 臀位 产伤 臀牵引
The research of breech delivery and complications
Tu Junping，Xu Jiali，Wang Huan
The Central Hospital of Wuhan Iron and Steel Company，Hubei Wuhan430080.
【Abstract】 Objective To investigate the selection of methods of breech delivery and its complications.Methˉods To analyze retrospectively292singleton pregnancy with breech presentation in our hospital during1993～2003，and investigate delivery method and complications.Results 64.7%parturients were performed caesarean section，30.5%were assisted breech delivery and4.7%were breech extraction.The incidence of fetal distress，asphyxia of newborn infants，birth injury，fetal death and stillbirth were comparatively lower in caesarean section than in vaginal delivery.But postpartum hemorrhage and puerperal infection were comparatively higher.Conclusion Broaden suitable indications of caesarean section，avoid the breech extraction and manage pregnant period.Postpartum monitor should be strengthened in order to decrease the complications and improve the prognosis of neonate.
Key words breech presentation birth injury breech extraction
臀位是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%，多见于经产妇。因胎头比胎臀大，分娩时常造成后出胎头困难;加之胎膜早破、脐带脱垂、宫缩乏力较多见，使围生儿发病率及死亡率均增高，是枕先露的3～8倍;产后出血与产褥感染的机会亦增多。根据胎儿两下肢所取的姿势分为以下三类。单臀先露、完全臀先露及不完全臀先露。其中不完全臀先露如:足先露较少见，但并发症较多，围生儿发病率与死亡率均较高。我们对我院10年间收治的292例臀位进行了临床分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1993～2003年我院收治妊娠分娩妇女9732例，其中单胎臀位292例（包括早产、足月产及过期产），占3%。其中单臀156例，全臀92例，不完全臀位44例（足位12例）。
1.2 臀位类型与围生儿预后 292例臀位中不完全臀位围生儿窒息率及死亡率均明显高于单臀及全臀者，见表1。
表1 臀位类型与围生儿预后（略）
1.3 臀位分娩方式与围生儿预后 臀位牵引围生儿窒息率、死亡率及发生产伤者（臀丛神经损伤、骨折、颅内出血）明显高于臀位助产儿及臀位剖宫产儿，而臀位助产儿窒息率及死亡率亦高于臀位剖宫产儿，见表2。
表2 臀位分娩方式与围生儿预后（略）
臀位经阴道分娩围生儿死亡率较高，主要原因为新生儿颅脑损伤和窒息。原因有以下三点:（1）臀位易发生胎膜早破，脐带脱垂致早产、胎儿窘迫等。（2）臀位阴道助产手法不当致新生儿颅内出血、骨折、臂丛神经损伤等。（3）宫口未开全，过早助娩牵引致后出胎头困难，死产。本资料中23例围生儿死亡，死亡率7.9%，高于正常妊娠围生儿4.5%的死亡率。其中3例早产（孕30周、31周、33周各1例），6例死于脐带脱垂，5例死于重度窒息，4例死于颅脑损伤，其余5例死于其他新生儿疾病。
1.4 臀位分娩方式对孕产妇的影响 如表3所示，剖宫产孕产妇发生产后出血及产褥感染的几率高于臀位经阴道分娩者。
表3 臀位分娩方式对孕产妇的影响（略）
2 讨论
2.1 臀位经阴道分娩 臀位经阴道分娩时，必然要经过脐带受压和后出头困难的过程。无论是脐带受压或是后出头时间的延长均可造成围生儿严重缺氧、窒息，导致合并症和后遗症的发生，严重时甚至死亡。
胎膜早破和脐带脱垂是臀位经阴道分娩最常见的合并症，而脐带脱垂往往是死产的主要原因。不完全臀位最易发生脐带脱垂，尤其以双侧先露部不相同时脐带脱垂机会更大。臀位产时因先露部分为规则形的臀或胎体，不能很好填充骨盆入口，宫缩时羊水大量流入前羊膜囊中，使前羊膜囊张力较大;又因为胎先露与宫颈接触不好，使宫内压力传导不均，前羊膜囊所受压力不均匀，引起胎膜早破，脐带从先露的空隙中脱垂于阴道内或外阴，脐带还纳往往不易成功，易造成围生儿死亡。故臀位产时应嘱产妇静卧待产，破膜后即抬高臀部防止脐带脱垂，并严密监测胎心变化，一旦出现胎心异常，应警惕脐带脱垂、脐带隐性脱垂可能。如破膜时间超过12h，仍无宫缩，应考虑行剖宫产结束分娩。臀位阴道分娩普遍采用传统的“堵”外阴的方法有助于宫口扩大及产道充分扩张，但“堵”时用力过大，过久也易发生胎盘早剥，宫颈裂伤甚至导致子宫破裂。助产不当，过早助娩或动作粗暴都可增加围生儿病死率。大部分单臀位、全臀位可顺利经阴道分娩，故应熟练掌握正确的臀位阴道助产技术。臀位分娩出现胎儿窘迫需立即结束分娩，但无条件及时剖宫产时可施行臀位牵引术。由于胎儿全部从宫腔内牵拉娩出，操作较困难，易造成围产儿窒息及产伤，死亡率高，产妇也易并发软产道撕裂伤，应尽量避免。
2.2 剖宫产术 择期剖宫产指征如下:狭窄骨盆、软产道异常、估计胎儿体重>3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、B超提示胎头过度仰伸或脐带脱垂及脐带隐性脱垂、有妊娠合并症或并发症等。为了降低臀位围生儿死亡率及中枢神经损伤的远期后遗症的发生率，国内外臀位剖宫产指征有所放宽，目前普遍认为适当放宽臀位剖宫产指征对母婴是有利的。用剖宫产代替损伤性较大的阴道分娩，对母婴预后较好，子宫下段剖宫产手术的不断改进，手术时间缩短，并发症少，手术安全性增加，已为广大群众所了解，且臀位产儿智力发育以剖产儿影响较小 ［1］ 。
由于臀位阴道分娩围生儿病率及死亡率均较高，以及初产妇的增多，近20～30年来国内外臀位剖宫产率逐渐上升，达70%～90%。随着剖宫产增多，围生儿病率及死亡率有所下降。但产后出血及产褥感染发生率却相应增加，胎儿羊水吸入征及麻醉意外也时有发生，严重时甚至危及母婴生命，目前普遍认为剖宫产率应控制在50%左右 ［2］ 。广大产科医生应注意掌握择期剖宫产指征，对合并其它高危妊娠因素者可适当放宽剖宫产指征;而具备阴道分娩条件者亦应动员其经阴道分娩，密切观察胎心及产程进展，避免臀牵引术，若产程中出现宫缩乏力、胎儿窘迫、脐带脱垂等情况时应及时考虑行剖宫产术。
临床实践证明，部分臀位经阴道分娩母婴均好，如单臀、全臀，如胎儿与骨盆相称，产力好，产程进展正常，无其他合并症等可考虑经阴道分娩，但需严密观察产程。目前普遍认为无限制的增加剖宫产并不能减少母婴并发症。故提高产科助产技术并掌握剖宫产指征相当重要。孕期若发现臀位应尽量予以纠正，无法纠正者应加强围产期监护，掌握并适当放宽剖宫产手术适应证，避免臀牵引术，以减少并发症的发生，改善围生儿的预后。
参考文献
1 黄永彤.臀位早产儿的处理与围产儿预后关系分析.实用妇产科杂志，1998，14:156-157.
2 顾美皎，戴钟英，魏丽惠.临床妇产科学.北京:人民卫生出版社，2001，376.
（收稿日期:2004-05-15）
（编辑李 阳）
作者单位:430080湖北武汉武钢总医院