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经蝶窦入路切除垂体腺瘤已有近百年的历史。近年来，经蝶窦入路切除垂体腺瘤的切口做了一些改进 ［1～8］ ，且取得了较满意的效果。我们自1998年6月～2003年12月行单鼻孔直接经蝶窦入路切除垂体腺瘤96例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，男41例，女55例。年龄13～57岁，平均38.9岁。病程2个月～5年，平均1.6年。
1.2 临床表现 视力减退91例，视野缺损88例，闭经45例，泌乳39例，多饮多尿21例，肢端肥大18例，头痛53例，全身乏力19例，畏寒8例，突眼2例，血糖增高11例，库欣病3例。
1.3 内分泌检查 采用放射免疫法测定GH29例，其中14例增高;测PRL24例，16例增高;测TSH66例，7例减低;测FSH及LH各20例，5例两种激素减低;65例测T 3 、T 4 ，3例减低。部分病人未进行内分泌检查。
1.4 影像学检查 术前常规摄蝶鞍正、侧位片，行蝶鞍冠状CT和/或MRI检查，其中蝶窦大小正常8例，扩大30例，扩大并有骨质破坏61例。肿瘤直径6～50mm，其中<10mm者8例，>10mm者21例，>20mm者45例，>30mm者16例。
1.5 手术方法 术前3d双鼻滴入0.25%氯霉素液3～4次/d，口服强地松5mg，3次/d。术前1d剪除鼻毛并清洗鼻腔，其它同全麻前准备。全麻插管后取平卧位，口腔及咽腔填塞消毒绷带卷，以防止手术渗血流向口咽腔。取腹部脂肪1块备用。常规消毒铺巾，手术侧鼻孔（通常采用右侧）内放入肾上腺素或麻黄素溶液浸湿的棉球，使鼻粘膜血管收缩，以减少术中出血。将两根窄脑压板放入术侧鼻孔，抵达蝶窦前壁，用以保护鼻腔粘膜，继而扩张器在脑压板之间放入鼻孔。鼻孔较小者，可先用0.5%普鲁卡因在鼻翼外侧基底部皮下浸润麻醉，用小圆刀切开，切口长度视鼻孔大小而定，一般在5～6mm。扩张器直抵蝶窦前壁，用力将鼻中隔（软骨和骨部）及粘膜同时推向对侧，并使骨性鼻中隔骨折及蝶窦前粘膜撕裂，扩张扩张器。此时用显微镜观察，即可见中线骨性隆起结构蝶嵴及两侧蝶窦开口。通常术侧蝶窦前壁粘膜不能用扩张器直接撑开，需用剥离子附加分离。以蝶嵴及两侧蝶窦开口为标志，凿除蝶窦前壁，显露蝶窦腔，钳取蝶窦粘膜，显露凸形鞍底，凿开并咬成6～10mm骨窗既见硬脑膜，电凝硬膜后穿刺，证实肿瘤后十字切开，显露肿瘤并予钳取和刮除。通常肿瘤切净后可见鞍隔塌陷，彻底止血，冲洗术腔，放入海绵和脂肪填塞，最后放入骨片覆盖，生物胶粘合。去除扩张器，鼻翼外侧做直切口者用无创缝合线缝合，粘膜撕裂口不必缝合，双鼻孔分别用油纱条添塞，取出口咽腔内绷带卷，手术结束。
2 结果
96例肿瘤近全切，4例大部切除。21例因鼻孔小行右鼻翼基底部切开。术后临床症状均有不同程度改善。3例发生脑脊液鼻漏，经原路手术修补治愈。63例发生程度不同尿崩，轻者1周内自愈，重者应用垂体后叶素或弥凝4周内尿量恢复正常。本组无鼻中隔穿孔及不复位者，无颅内感染及死亡。
3 讨论
1907年Schloffer首先在人体经蝶窦切除垂体腺瘤手术成功，后经Cushing，Hardy加以改进，经蝶窦切除垂体腺瘤成为广泛应用的手术方法 ［1］ ，但早期由于没有抗生素和显微外科技术，并发症和死亡率较高从而影响了此种方法在临床的广泛应用。显微外科技术使经蝶手术得以广泛发展并明显降低了并发症和死亡率 ［7］ 。经不断改进和完善迄今 为止，不开颅经蝶手术切口主要有经口蝶、经鼻蝶和经筛蝶3大类 ［9］ 。经筛蝶入路由于视野受限及不沿中线进入蝶窦易致对侧海绵窦和颈内动脉损伤已很少应用 ［9］ 。经口蝶入路多在上齿龈做横切口并咬除前鼻嵴和梨状孔下缘，置入扩鼻器操作时需牵开上唇，因而较费力且因口腔分泌物而增加了污染机会，再则术后早期不能进食。经鼻蝶入路可分为经鼻小柱和经单鼻孔2种，后者又可分为经单侧鼻前庭、鼻中隔中段和直接经蝶3大类 ［4～6］ 。经鼻小柱切口种类繁多，如人字型、L型、V型、倒W型，但均需切断鼻小柱，由于切断鼻小柱，仔细缝合时也难免造成双侧鼻孔不对称乃至鼻孔扭曲等美容缺陷，并有鼻中隔穿孔等并发症。
单鼻孔直接经蝶窦入路切口小，具有隐蔽性，术后不遗留任何瘢痕。因术中不分离鼻中隔及两侧粘膜，不扩大梨状孔，故手术创伤小，出血少，手术时间也大大缩短。术后患者痛苦小，反应轻，恢复快，不影响进食。切口不必缝合。不拆线。尽管由此入路切口小，部位较深，但暴露范围与其它术式比较没有明显不同，且手术途径较经口蝶为短。本组肿瘤直径超过10mm者91例，部分在30mm以上，最大者达5cm，经此入路大都全切或次全切。我们在应用中体会到单鼻孔直接经蝶窦入路有以下特点:（1）切口小而隐蔽，减少了手术创伤及伤口污染和感染机会，缩短了经口蝶入路的手术距离和手术时间，且不影响术后早期进食;（2）无需切除梨状孔下缘和前鼻嵴，可以避免上齿槽神经损伤;（3）无需分离鼻中隔及两侧粘膜，出血极少，不会发生鼻中隔穿孔;（4）不切断鼻小柱可避免由于缝合不当所造成的对位不良或鼻孔扭曲;（5）由于鼻中隔得以完整保留，故手术不影响面容，避免了鼻梁塌陷之弊;（6）肿瘤显露和切除与其它经蝶方法没有不同。因此，我们认为，单鼻孔直接经蝶窦入路简单易行且实用，值得临床推广。
当然，单鼻孔直接经蝶窦入路也绝非尽善尽美。由于此入路将筛骨垂直板直接推向对侧，失去了1个判断方向和定位的重要标志，故术中判断中线主要依据残留的蝶嵴上端及影像学与术中所见鞍底结构。极少病人筛骨垂直板明显增厚，且与蝶嵴融合，扩张器放入后难以撑开，此时不易再强行扩张，可将扩张器退至垂直板与鼻软骨交界处进行扩张，将鼻软骨及粘膜推向外侧，分离垂直板两侧粘膜，将扩张器放入粘膜下，切除垂直板，即显露出蝶窦前壁。
参考文献
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9 周定标，张纪.颅底肿瘤手术学.北京:人民军医出版社，1997， 181-191.
（收稿日期:2004-05-19）
（编辑李 木）
作者单位:075000河北省张家口市第一人民医院神经外科
075000河北张家口解放军第251医院神经外科