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【摘要】 目的 探讨射频消融治疗室性早搏的可行性及效果。方法 选择31例室性早搏行射频消融。采用起搏方法进行标测，以心室起搏下12导心电图与室性早搏时图形完全一致作为消融靶点。结果 31例病人中有29例获得即刻成功;术后较术前室性早搏总数及每小时室性早搏数均显著减少（22371±941对940±124次，P<0.001，126±46次/h对5±3次/h，P<0.001）;术后随访19.6±8.9月（1～31月），28例症状消失;所有病例无任何心脏事件发生，无新的室性心律失常发生;1例病人在术后5个月复发;1例病人消融过程中发生完全性右束支阻滞。结论 对顽固性室性早搏，经过严格的病例选择，实施射频消融，其成功率较高，并发症少见，能明显改善病人的临床症状，是一种安全有效的治疗方法。
关键词 室性早搏 射频导管消融 心电图
室性早搏是临床上最常见的心律失常之一，多数病人无器质性心脏病，属于良性过程。对于这类病人，多
主张心理治疗，必要时给予抗心律失常药物。但临床上仍有少数病人存在长期频繁的室性早搏，合并显著的临床症状，且药物治疗效果差或不能长期耐受药物的副作用。对此类病人，射频消融可作为最后一种选择 ［1，2］ 。本文总结了31例频发室性早搏射频消融的经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均来源于我院2001年8月～2004年2月住院行射频消融病例，男8例，女23例，年龄18～51岁，平均年龄（31.51±8.63）岁。所有病人在射频消融前，均满足以下几个条件:（1）心电图及动态心电图均证实为频发室性早搏，且心电图定位起源于右心室（室性早搏时V 1 导联呈左束支阻滞图形）;（2）室性早搏持续存在1年以上;（3）有显著的临床症状，心理治疗加药物治疗无效或病人不能耐受长期药物治疗;（4）病史、体格检查、实验室检查可除外器质性心脏病;（5）病人请求根治心律失常。
1.2 方法 所有病人均采用单导管消融，仅穿刺股静脉，置入一根大头电极至右心室。全部采用起搏标测，即选择起搏下12导心电图与室性早搏形态完全相同的图形作为靶点图。
1.3 统计学方法 计量资料以ˉx±s表示，两组计量资料的比较采用t检验，以P值<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 即刻成功率 消融后观察30min，期间无室性早搏发生，且静脉点滴异丙肾上腺素后不能诱发室性早搏，心室程序刺激不能诱发与原室性早搏形态相同的早搏。按此标准判断为即刻成功，结果31例中有29例成功（93.5%）。
2.2 术后动态心电图与术前比较 术前与术后动态心电图比较，见表1。术后在1～7天内复查动态心电图，术前及术后均不用任何抗心律失常药物。术后有29例动态心电图为偶发室性早搏或完全正常（16例无室性早搏），2例仍有频发室性早搏，与术后即刻结果相吻合。其中有1例病人即刻成功，术后1h发生一过性频发室性早搏，心电图呈二联律，观察约2h后早搏消失，术后第3天复查动态心电图无室性早搏。
表1 术前与术后1周内动态心电图比较略
2.3 临床症状改善 31例病人中，29例即刻成功病人中28例症状完全消失，随访1～31个月平均（19.6±8.9）个月，症状无复发，1例病人仍有心悸，但较术前明显减轻，复查动态心电图正常，考虑与室性早搏无关，经心理治疗及抗抑郁药物治疗3个月后症状消失。2例未成功的病人中，1例症状减轻，1例无变化。
2.4 术后随访 所有病人均在术后1～3月接受一次正式随访，复查内容包括症状、查体、心电图及动态心电图。然后在6、12、18、24、30个月分别接受电话随访，了解病人有无症状复发。所有病人均完成了第一次随访，有3例病人分别在术后12、18、18个月失访。随访病例中，无一例出现持续性室性心动过速及其它新的心律失常，无猝死发生。1例病人在术后5个月症状复发，心电图示频发室性早搏，其12导心电图形态与术前完全一致，经再次消融后症状消失，随访至今无复发。
2.5 并发症 1例出现完全性右束支阻滞，临床上无症状。其原因是消融过程中导管移位至右束支附近，导致误消融右束支。
3 讨论
关于室性早搏的射频消融，一直存在争议。2003年我国射频消融治疗指南将部分病例列为Ⅱ类消融指征 ［2］ ，提示严格选择合适病例仍不失为一种治疗上的选择。关于适应证的选择，已有文献报道 ［3～5］ ，我们认为最好选择室性早搏持续存在且呈联律的病人，因为此类病人在消融过程中容易判断消融效果及消融终点。对于初次出现的室性早搏，不论其是否频发及有否症状，均暂不作为适应证。
室性早搏的消融过程及方法与室性心动过速大致相同，本组病人的室性早搏全部起源于右心室，故均采用起搏标测方法，选择心室起搏下12导心电图与室性早搏时心电图完全相同的图形作为靶点图。其消融终点为室性早搏完全消失，对消融过程中室性早搏较少的病例，可静脉点滴异丙肾上腺素诱发。有效靶点的消融过程中可以出现两种不同的反应:（1）出现非持续性室性心动过速及频次更多的室性早搏，继而室性早搏消失，若在30s内仍有室性早搏出现，多提示消融无效;（2）在消融数秒钟后原呈联律的早搏突然消失，且在继续放电过程中无室性早搏出现。由于室性早搏的出现具有偶然性，在消融结束后应至少观察30min以上，若再次出现形态与原早搏完全相同的室性早搏，则说明消融不成功，须再次消融。对术前早搏不成联律的病例，术后可以静脉点滴异丙肾上腺素作诱发试验，这样可以减少术后的复发率。
术后复查动态心电图是判断消融是否成功的重要手段。本组病人复查结果与术中的即刻结果一致，说明采取早搏完全消失并观察30min的消融终点是比较可靠的。对术后很快出现频发室性早搏的病例，多提示消融不成功，但偶有例外。本组有1例病人术后1h出现频发室性早搏，但经观察很快消失，且复查动态心电图完全正常，随访3个月无症状复发，说明可能与旁道消融类似，短暂的复发可能随 着局部消融部位的水肿加重而再次恢复正常。
室性早搏消融后的远期预后缺乏大量的临床研究，是否会出现新的恶性程度更高的心律失常也是对室性早搏消融持反对意见的理由。本组有限的观察资料结果显示，消融的远期预后良好，无新的恶性心律失常发生。
右心室室性早搏的消融，采用单导管消融，其操作过程简单，可减少并发症并节省费用。本组有1例病人在消融过程中出现完全性右束支阻滞，其原因是导管在放电过程中移位至右束支区域，术后右束支阻滞持续存在。提示在消融过程中应密切观察导管位置，一旦发生导管移位，应及时终止消融。
笔者对31例病人的初步观察，发现对严格选择的室性早搏的病例实施射频消融，具有较高的成功率，并发症少见，且能明显改善病人的症状，随访未见到不良事件发生，提示射频消融可作为顽固性室性早搏的一种治疗手段。
参考文献
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作者单位:518020广东省深圳市人民医院心内科
（收稿日期:2004-03-27） （编辑李 阳）