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【摘要】 目的 探讨中低位直肠癌借助双吻合器（end-end anastomoses，EEA）行直肠全系膜切除（Total Mesorectai Exciˉsion，TME）保肛手术及相关问题。方法 全部病例直肠全系膜切除（TME）采用吻合器行保肛术。结果 全部病例随访6个月～3年，术后控便能力均良好，其中1例病理类型为粘液腺癌并深肌层浸润于术后8个月局部复发。全组无吻合口漏，吻合口狭窄2例，经扩肛后治愈。结论 对于中低位直肠癌，只要病例恰当，采用双钉吻合（end-end anastomoses，EEA）行直肠全系膜切除（TME）保肛手术，既达到根治目的，又可降低术后吻合口漏和吻合口狭窄的发生率。
关键词 中低位直肠癌 双吻合器（end-end anastomoses，EEA） 直肠全系膜切除（TME）
近几十年来关于直肠癌的病理和免疫等各方面的研究进展以及手术操作的熟练，尤其是端端吻合（EEA）吻合器的应用，使一部分直肠中低位的癌肿应用直肠全系膜切除（TME）保肛术使病人免受人工肛门之苦，又能获得较满意的疗效。本文探讨中低位直肠癌借助双吻合器行直肠全系膜切除（TME）保肛术的应用价值及相关回顾。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年6月～2003年6月，中低位直肠癌直肠全系膜切除（TME）保肛术32例，男19例，女13例;年龄44～78岁，中位年龄56岁，平均年龄59岁。病变下缘距肛缘5.8～8.2cm，平均6.5cm。肿瘤直径不超过3cm。病理类型:乳头状癌18例，粘液腺癌11例，低分化腺癌3例;菜花型24例，溃疡型8例。Dukes分期:A期3例，B 1 期9例，B 2 期13例，C 1 期5例，C 2 期2例。
1.2 手术方法 全部病例采用双吻合器行保肛术。按直肠癌清扫原则，直肠后方在直视下沿骶前筋膜（Denonvillier’s筋膜）与直肠固有筋膜之间的间隙通过锐性分离进行，将全系膜切除，系膜远端应完全切除，超过骶骨直肠韧带达提肛肌表面的水平。系膜近端在肠系膜下动脉距离腹主动脉约1cm处切断。在肿瘤下缘3～5cm用45mm强生闭合器关闭直肠远端，直肠近端用手工吻合，EEA从肛门推出与近端行端端吻合。术后注意保护盆腔神经及盆腔神经丛，避免损伤直肠固有筋膜，保证直肠及其全部脂肪系膜组织被完整的切除，切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损。
1.3 结果 全部病例随访6个月～3年，术后控便能力均良好，其中1例病理类型为粘液腺癌并深肌层浸润于术后8个月局部复发。全组无吻合口漏，吻合口狭窄2例，经扩肛后治愈。
2 讨论
2.1 低位直肠癌保肛术的合理性和可行性 Miles手术是治疗直肠癌的术式，但所造成的腹壁永久性人工肛门给病人带来痛苦和不便，生存质量下降，病人难以接受 ［1］ 。病例选择适当很重要。我们选择的病例是:肿瘤直径<3cm，临床分期A～B 2 ，病理Ⅰ～Ⅱ级，切除后肛直肠环完整，或基本保持完整。肛直肠环距肛缘4cm左右，由于直肠经解剖、充分游离后，可延长4cm左右，故术前直肠指检肿瘤下缘距肛缘5cm亦可Dixon手术，而不损伤直肠及肛管括约肌。笔者的体会是:（1）位于直肠前壁的肿瘤比位于后壁的肿瘤经解剖后直肠有更多的伸长，且均用吻合器进行吻合操作，术后作直肠指检时吻合口刚可触及;（2）肛直肠环即使部分完整（即解剖的最低位置在Hltons白线）亦不影响排便功能，这类病人近期排便功能可能差些，远期会逐渐改善;（3）是否可行Dixon手术，应待术中直肠被充分游离后才能判定。
2.2 合理的保肛手术应该具备的条件 近二、三十年来，随着学者们对直肠癌病理形态学特征的深入了解，外科手术技巧的不断提高，以及吻合器的问世及日益广泛的应用，使保肛手术适应证的范围有所扩大。可以说至今为止，保肛手术已经不是手术技巧问题，即使是距肛门较近的直肠癌采用吻合器、双吻合器进行Dixon手术，或是采用其它的保肛手术，其手术操作一般可以顺利完成。判定一个保肛手术是否成功，应该具备:（1）不因保肛手术而影响病人的生存期;（2）术后复发的可能性不应因保肛手术而有所增 加;（3）术后应该具备比较好的控便功能。所以，保证术后 病人的生存期应该是最重要指标，而保留一定的功能应该是第二位的指标 ［2］ 。
2.3 TME与传统手术方式的区别 传统直肠癌手术骶前采用钝性分离的方法，在分离的过程中常导致直肠固有筋膜的撕裂，使位于系膜内的肿瘤细胞脱落，引起术后局部种植性的复发;由于分离过程中解剖层次难以特别清楚的把握，术中容易引起盆腔神经丛的损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍;另外，传统手术方式直肠肿瘤远端无论切除多少，系膜切断的水平在一个平面，这样对于中低位直肠癌远端肠壁的切除范围虽然可以达到根治的要求，但远端残留的系膜内却可以留有转移的病灶，导致术后的局部复发。Arbman等 ［3］ 人采用传统手术方式和TME技术分别对200例各项临床指标相似的直肠癌病人进行手术，前者的局部复发率为19%，而后者只有6%。不仅如此，Mcfarlane等 ［4］ 报道采用传统手术方式即使增加放疗和化疗，其局部复发率也明显高于TME技术组，三组的5年局部复发率分别为:传统手术加放疗组25%，传统手术加化疗组13.5%，而TME组为5%。总之，虽然对于TME技术在降低直肠癌术后盆腔和吻合口局部复发率的作用方面目前尚有许多争议 ［5］ ，但是愈来愈多的人认为其不失为中低位直肠癌手术时应当遵循的一项原则。是否保肛应当掌握其适应证，尽量避免不必要的并发症。
参考文献
1 常家聪，刘弋，江立静.中低位直肠癌保肛手术及相关问题探讨.中国实用外科杂志，2000，208）:484.
2 董新舒.腹膜返折以下直肠癌保肛手术的几个问题.中国实用外科杂志，1999，19（6）:378.
3 Havinga K，DeRuiter MC，Enker WE，et al.Anatomical basis of autoˉnomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer.Br J Surg，1996，83（3）:375.
4 MacFarlane JK，Ryall RD，Heald RJ.Mesorectal excision for rectal canˉcer.Lancet，1993，341（8843）:457.
5 傅传刚.有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题.中国实用外科杂志，2002，22（6）:370.
作者单位:516600广东省汕尾市人民医院外科一区
（收稿日期:2003-12-23） （编辑海 涛）