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【摘要】 金属支架可用于姑息性治疗恶性食管狭窄、梗阻及食管瘘。本文介绍了国内近年来金属支架（带膜和不带膜）介入治疗食管的恶性狭窄及其合并症的现状及发展趋势，包括金属支架的常见种类、植入技术及注意事项、临床上的适应证和禁忌证、并发症及疗效，并展望了食管金属支架的未来发展趋势。
关键词 金属内支架 食管恶性狭窄 食管瘘 植入技术 疗效及并发症
20世纪80年代后期食管内支架在国外应用于临床;在亚洲，1994年韩国医生Song ［1］ 首先报道应用金属支架治疗食管狭窄;90年代初期我国开展了食管内金属支架的研究和临床应用工作 ［2］ 。随着支架新材料的不断更新应用和覆膜及载药技术的不断发展，食管内支架已经成为姑息性治疗食管狭窄尤其是恶性狭窄及食管穿孔的最主要的手段。本文就国内采用带膜和不带膜金属支架介入治疗食管恶性狭窄及瘘的最新进展作如下综述。
1 食管内支架的重要意义
食管癌具有高发病、高恶度性的特点。我国食管癌的死亡率为9.70/10万，位于恶性肿瘤死亡率之第四位，被认为是继胰腺癌之后第二位难以治愈的消化系统恶性肿瘤 ［3］ 。食管癌会引起狭窄和梗阻，或者狭窄合并的穿孔成瘘。食管狭窄是引起吞咽困难的主要原因，严重影响病人的营养摄入，直接危及生命。中晚期食管癌患者（多数合并恶性梗阻），尤其是高龄体弱不能耐手术或拒绝手术及术后狭窄的患者，约占中晚期食管癌总患者人数的50%。对这类丧失了手术机会的病人，采用金属支架介入治疗，可以恢复病人的吞咽、进食功能，这无疑对缓解症状，增强战胜疾病的信心和自身抗病能力，改善患者生活质量，延长生命具有重要意义，同时也为进一步的化疗、放疗和外科手术创造了可贵条件 ［4］ 。
2 内支架的常见类型
金属支架由于金属丝纤细，弹性、柔顺性和扩张力均较塑料支架好，且并发症少，现已经取代了后者。带膜与不带膜的支架比较，因前者能延缓肿瘤长入腔内的速度及更适合于合并食管穿孔和瘘管形成的病例，因而有着更广泛的应用范围。从支架的质材与操作相关的死亡率、早期并发症及术后严重持续疼痛的发生率，镍钛合金支架的性能要优于不锈钢丝编织的Wallstent支架，使用镍钛合金编织的支架较为安全，疗效更优 ［5］。国外支架与国内支架相比，前者制作更为精良，后者则有顺应性差、制作工艺略显粗糙，但国内支架价格低廉，更能为广大的患者所接受 ［6］ 。
国内临床常用的进口食管支架有带膜Flamingo支架（Boston Scientific/Medi-tech，Natick，MA，美国），带膜和不带膜Wallstent支架（Boston Scientific/Medi-tech），带膜Gianturˉco-Rosch Z支架（William Cook Europe，Bjaeverskov，丹麦），带膜和不带膜Ultraflex支架（Boston Scientific/Medi-tech）;Song retrievable支架（Stentech，Seoul，韩国） ［5］ 。
国内临床常用的国产食管支架有南京微创医学科技有限公司生产各种类型的带膜和不带膜支架。直径可分16、18、20、22mm，长度从40～120mm不等，丝径为0.20/0.22/0.26mm几种规格。从外形划分，有单杯口防反流支架，单喇叭口支架，吻合口支架，杯口喇叭支架，杯口球头支架，双喇叭口支架，喇叭口球头支架，双球头支架。
常州智业医院器械公司生产的SZ记忆合金Z型、T型、Y型、防返流型、覆膜等食管支架，规格从（18mm×80mm）～（18mm×120mm）不等 ［7］ 。
3 适应证及禁忌证
金属支架介入治疗食管疾病的适应证:（1）晚期食管癌所致恶性吞咽困难;（2）食管癌合并食管气管瘘或食管纵隔瘘或手术、食管支架放置等引起的食管瘘和穿孔;（3）化学性或放射性损伤引起的食管胃吻合口狭窄;（4）肺癌或纵隔肿瘤压迫或侵犯食管;（5）食管癌或肺癌放疗后或手术后肿瘤复发所致食管狭窄;（6）不宜采用手术治疗或气囊扩张的病人以及拒绝手术者 ［7～11］ 。
对于食管良性狭窄由于再狭窄等原因，目前不主张行内支架治疗，可考虑先行球囊扩张治疗。对年轻人引起的食管良性狭窄，使用内支架尤其要谨慎。
禁忌证:无绝对禁忌证。相对禁忌证:患者极度衰竭、不能配合或有不可控制的出血性因素。
4 内支架植入技术及注意事项
目前食管内支架的置入方法主要有在内镜直视下置入以及在透视监视下置入（无需麻醉）或两者联合使用。其中前者具有操作简便、定位准确、易于调整及不需X线照射等优点。
4.1 内镜直视下置入支架的步骤 （1）常规消毒胃镜、置入器及支架;（2）插入胃镜，沿活检孔插入导丝，退出胃镜，留置导丝。导丝须到胃，对于堵瘘病人，入导丝无法进胃，可在X照射下进行;（3）使用扩张探条活球囊对狭窄部位进行扩张，一般扩张到12mm左右即可;（4）选择一定规格的支架，装入置入器，支架长度为狭窄段加4cm;（5）量处支架近端或远端距牙托边缘的距离，并在置入器上作好记号，并有相应的计算方法;（6）将置入器沿导丝放入食管，直至标记适对牙托外缘，操作者左手紧握定位管（中管）并紧贴于腰间，右手退出鞘管（外管）释放支架;（7）释放完毕后退出置入器及导丝;（8）经胃镜检查支架恢复良好，则退出胃镜，如偏低，则从活检孔注入250～500ml冰水，用活检钳活或三爪钳拉准回收线调整;若偏高，则需取出重新置入［4，6，12，13］ 。
4.2 注意事项 支架置入的精确程度和使用技巧的合理运用至关重要，不但直接影响支架置入的成功率，也与支架置入带来的并发症及病人的预后有着直接关系（1）对于各种原因引起的疤痕性狭窄，应避免强求扩张，以免导致穿孔或出血;（2）支架定位时最好对整个过程进行跟踪直视，以确保定位准确;（3）支架完全释放后，若位置不甚理想，应予与尽快调整;（4）应首选带膜支架;（5）支架的长度以超过病变范围2～4cm为宜，以避免因支架过长带来的不适感及并发症的发生;（6）支架置入部位应最好在门齿20cm以外;（7）当病灶下端距贲门≤3cm时，因支架的扩张作用抵消了下段括约肌的作用，可能产生反流性食管炎，因而最好应选择带防反流的支架;（8）应先用小球囊预扩张狭窄处（切勿用大于支架直径的球囊扩张），再置入食管自扩金属支架。（9）支架置入后，虽然进食困难缓解，但应注意食物勿过冷过热，以避免发生支架变形，同时也要嘱病人细嚼慢咽，避免食物团块阻塞，建议病人初始进流质饮食，逐渐使用普通饮食，进食后喝碳酸饮料有利于清除支架上的食物碎片 ［7］ 。睡觉前2h禁食肉类，建议病人至少用2个枕头睡觉;（10）支架放入的时间宜早不宜迟，过晚放置支架可因食道重度狭窄，难以扩张，导致放置失败。尤其是放疗中或放疗后食道梗阻症状不缓解，甚至反而加重者，应及时放置支架 ［14］ ;（11）每4周对病人进行体检;（12）对于术后因支架移位或肿瘤及肉芽组织生长超过支架而再次引起上消化道狭窄时应考虑置入第二根支架，并使两个支架相互衔接 ［6］ 。
5 并发症及其防治
支架术后并发症早期有胸痛、出血、穿孔、反流性食管炎;远期有支架移位及脱落、再狭窄等。带膜和不带膜支架植入后产生的并发症也各不相同。带膜支架最常见的是支架的移动;而不带膜支架是肿瘤内生。其它并发症包括肿瘤蔓延，溃疡，瘘和穿孔，出血和剧痛。
5.1 胸骨后胀痛及咽部有异物感 这是支架置入后最常见的并发症，患病率可达100%。经过对症处理及一段时间的适应后（多数术后3～7天内消失），症状可明显减轻或消失。
5.2 食管反流 也是支架置入术后最常见的并发症之一。对于食管反流，也以对症处理为主。当病灶下端距贲门部≤3cm时，最好应选择防反流的支架;嘱病人睡前不进食，餐后保持立位或坐位，不宜平卧，适量饮水，应多活动;或使用制酸剂处理，以减轻患者反流症状;适当服用促进胃动力药物也可减少胃食管反流发生 ［9］。
5.3 支架阻塞 进食前后一定要饮水。阻塞后通过胃镜也可轻易取出。
5.4 再狭窄 肿瘤或肉芽组织通过网眼向支架内横向生长，或者纵向蔓延所至再度狭窄。肿瘤内生和蔓延可用内窥镜激光治疗和/或再植入支架;支架放置术后及时进行化疗或放疗，是提高远期疗效的有效方法 ［2］。
5.5 支架移位或支架脱落 向远端移动时可以饮食冰水后予与调整，向近端移动时取出重新放置。上海市瑞金医院一病例，在支架植入并进行动脉插管介入化疗后，支架自行脱落后，随粪便自行排出体外。
5.6 食道穿孔 极少出现穿孔，主要与器械使用不当或医务人员操作不当有关。扩张条（或球囊）及置管器顺导丝而下，一般不会出现穿孔;内镜下无法直视食管瘘口或引导钢丝通过困难者宜在X线透视引导下将导丝送到胃腔，以避免穿孔 ［5］ 。
5.7 大出血 机械损伤肿瘤表面导致出血，多为少量渗血，置支架后由于网状金属支架扩张而有压迫止血作用，可自行缓解;或经对症治疗即可 ［16，17］ 。
也有学者认为先置入支架后放疗为宜，这样可以避免因放疗后食管炎性水肿及组织僵硬脆弱，继而纤维化使扩张和置放支架的难度增大，从而减少支架置入时并发症的发生 ［18］ 。
6 疗效
1998年，经大量临床病例应用后的统计证实，食道内支架治疗上述适应证非常有效，吞咽困难改善率达83%～100%，其中60%的报道在95%以上，远期改善率为90%。另外，93%～98%的患者术后可进普食或软食，只有2%～3%需进流质饮食。另外困难指数的评分普遍降低2分以上，最少也有1.3分。对于恶性食道狭窄合并各种瘘管或穿孔的患者，带膜成功封闭的百分比为74%～100%，绝大部分为100%。恶性食道狭窄内支架治疗的生存期因病情不同存在很大差异，短的只有术后数天，最长为术后48个月，大部分在49～158天之间 ［19］ 。
最近有张志坚报道 ［7］ 使用大量金属支架治疗食道狭窄和瘘。67例次置入金属支架（4例先后植入2个支架）均一次成功，成功率100%，平均费时约25min。其中使用不带膜，带膜，带膜防反流支架各4，43，16例次。所有患者在支架置入4h后均可顺利进食，12例食管-气管瘘患者再无出现呛咳。随访结果:64例患者中共有53例随访至今或至患者死亡为止，11例患者失访。在随访组中因各种原因无法或不愿进行手术治疗或放疗食管癌患者共35例，平均生存期为8.2个月;其中≥12个月的占20.00%;≥18个月的占11.43%;≥24个月的占5.71%。在支架植入后接受放疗的6例（6/8）随访病人中，因放疗造成支架覆膜破损的1例，因放疗导致胸骨后剧烈疼痛而拒绝继续放疗的2例;另外3例按治疗计划完成了放疗，虽合并食管-气管瘘，但存活期均超过18个月 ［10］ 。
其他较新的临床使用报道有:陈玉林 ［20］ 等报道18例晚期食管癌患者支架置入后，全部存活，无食管气管瘘发生，有5例出现肿瘤腔内生长和嵌入支架。有2例患者放疗后7个月因肿瘤转移到肝、骨而死亡，其中10例目前已生存12个月，6例生存已超过1年。赵晓晏 ［17］ 等对16例置入金属支架的患者（3例失访）临床随访1～24个月，11例死亡，生存时间54天～15个月。8/16例患者术后再次出现吞咽困难，发生率50%。有研究者［10，11］ 认为自扩型支架到位扩张后会对狭窄食管壁压迫，使恶性狭窄区缺血乏氧，增强肿瘤对防化疗的敏感性。崔晓和赵维 ［10］ 等认为，在置入支架后，若采用局部灌传化疗，疗效对会进一步提高。近年来我国大中小医院临床上使用食管支架治疗食管恶性狭窄及合并食管瘘的临床报道，见表1 ［6～29］ 。
7 结论及展望
医疗器械与人体接触或植入后对宿主人体的影响是一个非常复杂的过程，主要发生三种生物反应，即组织反应，血液反应和免疫反应。通过对食管支架的体内外生物血安全性评价，发现其血液相容性良好，无全省毒性和细胞毒性，也无热源性 ［21］ 。
表1 近年来我国食管支架主要临床报道（略）
支架置入术能迅速解决晚期食管癌患者的吞咽困难和梗阻症状，改善病人的营养状况。技术简便，病人痛苦小，降低因静脉高营养而造成的高费用，避免胃造瘘给病人带来的痛苦及瘘口处的感染，延长存活时间。其中Ni-Ti合金支架不仅具有独特的温度、形状记忆效应，还具有耐腐蚀和生物相容性优良、低磁优点。在正常人体温度环境中能迅速自行膨胀，变形固定，已被越来越多地应用于人体各种管腔的狭窄支掌与扩张;同时自扩型支架到位扩张后会对狭窄食管壁压迫，使恶性狭窄区缺血缺氧，癌灶生长速度减慢，增强肿瘤对防化疗的敏感性。在置入支架后，若采用局部灌传化疗，疗效会进一步提高 ［2］ 。联合激光和放疗治疗晚期食管癌也有较好效果 ［20，22，23］ ，国内曾有人报道放置支架联合使用舒林酸、放疗可破坏肿瘤、抑制肿痛生长 ［4］ 。在金属支架基础上发展起来的药物支架通过药物的持续释放，可直接将药物作用于肿瘤部位，靶向性很强，具有全身给药无法比拟的优点，现以成为新类型支架研究的热点，也代表了未来的发展趋势。目前，国内还没有非血管载药支架的出现，相信在不久的将来，通过国内科研人员的努力，一定会在覆膜金属支架的基础上实现食道载药支架的国产化。
参考文献
1 赵维，胡怡，黄嗣王，等.食管自扩金属支架治疗上消化道狭窄.1998，20（1）:21-22.
2 薛玲珑.内镜下食管支架留置治疗食管贲门恶性狭窄68例临床分析.中国内镜杂志，2004，10（2）:100-108.
3 李春明，何英，韩燕.食道癌研究现状.哈尔滨医药，2001，21（3）:74-76.
4 陆华生，钱俊波，陈天敏.舒林酸食道支架放疗联合治疗食道癌48例分析.中国内镜杂志，2003，9（5）:11-12.
5 Bulent Acunas，Arzu Poyanli，lzzet Rozanes.Intervention in gastrointestiˉnal tract:the treatment of esophageal，gastroduodenal and colorectal obˉstructions with metallic stents.European Journal of Radiology，2002，42，240-248.
6 任莹，梁秀英.国产带膜支架在晚期食道癌中的应用.菏泽医专学报，2002，14（2）:96.
7 张志坚，张捷，吴秋萍.内镜直视下上消化道支架植入术的临床应用.东南国防医药，2003，5（5）:337-338.
8 董玉琦，王新连.食管支架治疗晚期食管癌贲门癌.中国医刊，2004，39（1）:44-45.
9 丁雄，徐汇，陈虹彬.带膜食道支架治疗食管气管瘘.重庆医学，2003，32（2）:153-154.
10 崔晓.食管支架在恶性狭窄中的应用.医药论坛杂志，2003，24，30-31.
11 韩炜哲，田文霞.食道癌金属内支架置入术与并发症.现代肿瘤学，2003，11（3）:218-219.
12 张俊文，王顺文，陶小红.胃镜监视下食管支架置入术.重庆医科大学学报，2003，28（3）:353-354.
14 内镜直视下支架置入治疗食管癌、贲门癌狭窄48例.中国西部医学杂志，2004，19（1）:120.
15 刘启榆，林华，王富春，等.食道内支架治疗恶性食道狭窄的临床应用.华西医学，2003，18（2）.
16 丁雄，徐会，陈虹彬，等.带膜食道支架治疗食管气管瘘.重庆医学，2003，32（2）:153-154.
17 赵晓晏，达四平，赵朋彬.自膨式应用金属支架治疗晚期食管癌吞咽困难及气管食瘘.重庆医学，2002，31（7）:625-626.
18 娜仁满都拉，图雅，邵德华.镍钛合金支架治疗上消化道狭窄27例.南华大学学报（医学版），2003，31（1）:103-104.
19 赖晓波，聂玉强，黎庆宁.内镜下行支架置入术治疗恶性食道狭窄疗效分析.广州医药，2002，33（6）:9-11.
20 陈玉林，彭华利，宿向东.18例晚期食管癌支架置入术后合并 放疗的临床疗效.四川肿瘤防治，2004，17（1）:36-37.
21 姜华，祝君梅，贾文英，等.镍钛记忆合金带膜食道支架生物学安全性评价研究.中国医疗器械杂志，2003，27（2）:110-113.
22 孔社女，陆华生，钱俊波，等.钛镍支架、放疗联合治疗32例中晚期食管癌临床观察.交通医学，2003，17（2）:137-138.
23 徐美珍，陈平，罗来树，等.食道内支架与放疗联合治疗食管恶性狭窄.江西医学院学报，2002，42（1）:81-82.
24 张胡顺，梅海英，张元宾.食道恶性狭窄的内支架介入治疗（附12例报告）.江西煤炭科技，2002，4:55-56.
25 李中艳，袁晋华，朱宗耀.内镜直视下食管支架置入治疗食管狭窄35例子.陕西医学杂志，2003，32（3）:264-265.
26 孙兴旺，王秀英，崔进国，等.消化道良恶性狭窄的介入治疗（附31例报告）.实用放射杂志，1997，13（5）:281-282.
27 陈宏，陈抗侵，赵仁贵.食管支架治疗晚期食管癌性狭窄27例.消化外科，2002，1（6）:456.
28 周克，张涛，叶鑫.金属内支架置入术治疗食管恶性狭窄.西南国防医药，2002，12（3）:218-219.
29 曾继泽，沅培刚，殷茜，等.带膜记忆合金支架在晚期食道癌患者中的临床应用.遵义医学院学报，2003，26（5）:427-428.
（收稿日期:2004-05-31）
（编辑李 木）
作者单位:200030上海上海交通大学药学院（ ˇ 通讯作者）
200020上海上海第二医科大学瑞金医院卢湾分院