点击显示 收起
Pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端骨折，约占所有下肢骨折的3%～10% ［1］ 。近年来，随着筑业和交通业的迅速发展，高处坠落伤、交通事故伤不断增多，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折发病率也随之增加。该损伤骨折类型复杂，常伴有严重的软组织损伤，术后并发症多，治疗效果差。现对我科自1998年以来收治的96例Pilon骨折的治疗方法，结合疗效作一分析比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 96例Pilon骨折病人中，男64例，女32例;年龄17～70岁，平均35岁。坠落伤35例，交通事故伤56例，其他损伤5例。开放伤18例，闭合伤78例。合并伤未统计。
1.2 骨折分类 根据Ruedi-Allgower分型标准 ［1］ Ⅰ型（胫骨远端关节面的劈裂骨折，无关节面移位）15例;Ⅱ型（有明显的移位骨折，骨折粉碎不严重）49例;Ⅲ型（有关节面的严重破坏和胫骨远端的严重粉碎骨折）32例。
1.3 治疗方法 第一组（跟骨牵引加石膏固定）:23例，将患肢置于布朗架上，踝关节中立位跟骨牵引，6～8周后石膏固定6周，负重时间依骨折类型及骨愈合程度而定。第二组（外固定支架）:27例，部分为开放性骨折，分别使用单臂外固定支架及半环槽式外固定支架固定，清创以后处理骨折，尽可能恢复关节面平整，必要时行螺针或克氏针内固定，尽量一期修复创面，行转移皮瓣修复骨外露创面，或二期修复，根据X线片术后8～16周去外固定支架。第三组（内固定）:46例，根据肿胀及皮肤软组织情况，分别于伤后2h～14天手术。首先处理腓骨骨折，准确复位后用钢板固定，恢腓骨长度;然后处理胫骨，骨折复位，重建胫骨关节面，用胫骨远端特异型钢板固定。如果固定不够确切，可用克氏针或螺钉定，有骨缺损行自体髂骨植骨。术后3天鼓励行患关节功能锻炼。
2 结果
2.1 疗效 本组病例均获得随访，随访时间5个月～5年，平均27个月。骨折愈合时间7～28周，平均13.5周。参照Teeny等 ［2］ 踝关节功能评分系统，从疼痛、步态、踝关节活动度以及软组织肿胀等方面进行功能评分:第一组（石膏外固定）优、良、可、差分别为4、7、9、3例，优良率47.8%;第二组（外支架固定）优、良、可、差分别为3、13、7、4例，优良率59.3%;第三组（内固定）优、良、可、差分别为12、20、10、4例，优良率69.6%。
2.2 并发症 多数为软组织损伤较重及开放性骨折，与骨折类型关系不大。第一组3例发生伤口感染，经换药后愈合;4例畸形愈合，有创伤性关节炎表现。第二组2例畸形愈合，有疼痛、创伤性关节炎表现;1例因创伤重，出现严重骨感染而最终截肢。第三组4例出现伤口感、皮肤坏死，换药后愈合;2例创伤性关节炎表现;1例发生骨髓炎。
3 讨论
Pilon骨折的治疗一直是难点，我科自2000年以前多数采用牵引加石膏外固定、外固定支架固定治疗，一部分采用切开复位内固定治疗，内固定材料多采用普通钢板适当塑行、螺钉、克氏针等。随着现代内固定技术的应用，特别是各种内固定器材逐渐进入国内市场，极大地丰富了我们的治疗手段。我科自2000年开始应用进口及国产的各种特异型钢板治疗Pilon骨折，取得了较好的临床效果。3种治疗方式中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折都有，具体治疗方式根据骨折类型、软组织损伤程度、伤口开放情况决定。近年来，我院很少采用牵引加石膏外固定治疗，这种方法治疗时间长，卧床时间久，经济不一定节省，骨折不易达到很好的复位，而且后遗骨关节功能障碍等，对Ⅰ型骨折在无手术条件时才考虑保守治疗。
采用外固定支架治疗组病人，多数为软组织条件不好，中、重度开放性骨折，不容许行内固定治疗的病人，与骨折的类型关系不大，术中尽量对胫骨进行有限的内固定，用螺钉、克氏针行简易固定，恢复关节面平整，增加稳定性。如条件允许，对腓骨进行固定。对骨缺损、骨愈合不良的，软组织条件好以后二期行植骨等处理。但由于跨关节固定，且有跟骨螺钉松动及针道感染等并发症，易造成撑开力下降及骨折端成角移位，不能达到胫距关节面的解剖复位，可能造成关节功能恢复差等情况。
内固定组病人，严格按AO推荐的4项标准步骤 ［3］ 处理:（1）腓骨的重建;（2）重建胫骨关节面;（3）复位后留下的骨缺损以松质骨填塞植骨;（4）胫骨远端前侧或内侧支撑钢板固定。要注意手术时机的选择及手术适应证，如果受伤时间在6～10h，软组织损伤不严重，可急诊手术;如创伤较重软组织损伤严重，时间已较长，轻、中度开放性骨折，先行跟骨牵引、清创，待皮肤条件具备以后行内固定手术，术后根据固定情况部分行石膏外固定4～6周，去除石膏以后行功能锻炼。在恢复胫距关节解剖复位的同时，对并发胫腓联合分离，下胫腓韧带损伤，踝穴不稳的，用一枚长皮质骨螺钉固定下胫腓关节。
Pilon骨折术后早期的并发症是软组织坏死，晚期的并发症主要是骨折不愈合，创伤性关节炎和缺血性坏死。踝关节附近是全身软组织血供最差的地方，软组织坏死是切开复位内固定最严重的并发症，往往造成浅表感染，进而发展成为骨外露和深部感染，需要再次手术修复，严重者可造成截肢等并发症。Pilon骨折正好累及胫骨远端1/3和关节面，软组织和骨损伤严重，容易造成骨不连和骨延迟愈合。同时当供血不足时，软骨细胞增殖受到影响，不能很好修复 软骨缺损，造成软骨退变。如长期制动，易发生关节僵硬和创伤性关节炎。
统计上述3种治疗方式，优良率分别为47.8%、59.3%、69.6%，除开骨折类型，软组织损伤程度，仍有一定统计学差异。牵引加石膏外固定组最差，外固定组疗效不高的原因可能跟损伤较重，多数为开放性骨折有关，也跟未妥善处理关节面骨折，固定不可靠有关。内固定组疗效与国内文献报道差别不大，疗效不能进一步提高的原因跟Ⅲ型骨折的损伤复杂程度有关，目前尚没有更好的内固定方法。
所以，Pilon骨折的治疗的各种方法均有自身的适应证及优缺点。在临床实践中，应根据病人的具体情况、骨折类型、软组织损伤情况，灵活选择不同的治疗方法。当然各种方法的疗效还不十分令人满意，有待进一步提高。
参考文献
1 Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intr-articular fracˉtures of the lower end of the tibia.Clin Orthop，1979，（138）:105-110.
2 Teeny SM，W
iss DA.Open reduction and internel fixation of tibia plaˉfond fractures:variables contributing to oppr results and complications.Clin Orthop，1993，（292）:108-117.
3 荣国威，瞿桂华.骨科内固定.北京:人民卫生出版社，1995，409.
（收稿日期:2004-05-26） （编辑秋 实）
作者单位:213000江苏无锡武警8720部队医院