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剖宫产率的不断上升并未带来相应围产儿病死率的下降，而剖宫产较阴道分娩更易引起出血、感染，脏器粘连等近远期并发症，且对日后可能发生的再次妊娠分娩，再次妇科手术也有不良影响，故应严格掌握剖宫产指征，控制不合理的剖宫产术，降低剖宫产率。从我院近2年剖宫产指征构成比等因素分析，探讨各项指征的合理性，寻找降低剖宫产率的对策。
1 资料与方法
选择我院产科2002年1月～2003年12月2年间住院分娩的所有剖宫产病例，归纳总结，分析其剖宫产率、剖宫产指征构成比，各项指征的掌握标准，探讨高剖宫产率的原因。统计学处理采用χ 2 检验。
2 结果
2年来我科共住院分娩2729例，其中剖宫产1348例，平均剖宫产率49.4%。
2.1 剖宫产指征 剖宫产指征统计中，当同一病例有几个指征时，以第一指征为准进行统计。2年来剖宫产指征及构成比见表1。
2.2 以胎儿窘迫为指征的新生儿预后分析 将以胎儿窘迫为指征202例的剖宫产病例分组。A组:存在有胎盘功能低下或减退致胎儿宫内慢性缺氧的因素，包括过期妊娠、中重度妊高征、羊水过少、前置胎盘、胎盘早剥等。B组:存在有脐带绕颈，持续性枕横位、枕后位、相对头盆不称，第二产程延长等相关因素，因脐带受压或胎头受压致急性胎儿窘迫。C组:术前术后未找到任何可能引起胎儿窘迫的因素。三组术后新生儿情况见表2，以1min Apgar评分≤7分为标准，判断胎儿窘迫术前术后诊断的符合率。
表1 2年间1348例剖宫产指征及构成比(略)
表2 以胎儿窘迫为剖宫产指征的新生儿情况比较 例（略）
从表2看出，胎儿窘迫术前有无胎盘功能减退，其术后新生儿窒息差异存在着显著性，A组病例，应及时手术;B 组尤其是C组病例可能存在着较多的诊断进度情况。
3 讨论
我院剖宫产率高达49.4%，明显高于WHO提出的≤15.00%的标准。因社会因素而行剖宫产，是剖宫产率迅速升高的一个重要因素。在我院该因素占25.22%，居首位。究其原因，是由于孕产妇及家属认为剖宫产绝对安全，而不愿让胎儿、新生儿承受丝毫可能发生的风险;孕产妇对分娩疼痛的恐惧，不愿经受产痛的煎熬，还有些人从重男轻女或择定良辰吉日等诸多不正确观念出发，执意要求剖宫产。而产科医生担心拒绝他们的要求后，万一在分娩过程中出现意外，招致孕产妇的指责与不满，引发纠纷。所以只好按其意愿手术。针对以上情况，笔者认为应在全社会进行宣传，提倡自然分娩。积极开展分娩镇痛，在无痛或减痛状态下分娩，提倡导乐陪伴分娩，减少恐惧、焦虑、紧张心理对产程的不良影响;进行科学教育，解除某些人的不正确观念等，从以上各环节，对孕产妇及家属正确引导，可减少社会因素所致的剖宫产。以胎儿窘迫为指征的剖宫产，近年有上升趋势，有些地区已成为剖宫产的首位指征。我院该因素占14.98%，位居第二位。对胎儿窘迫存在有诊断过度问题，有的单凭一时的胎心率变化或单纯的羊水轻、中度粪染，或单纯的胎儿电子监护结果异常而做出诊断，而忽视了对胎儿、胎盘、脐带、羊水、母体状况等多因素所指标的综合分析，有约1/4的胎儿窘迫未找到任何原因，术前、术后胎儿窘迫诊断符合率亦较低，提示有一部分不合理的操之过急的剖宫产存在。笔者认为对过期妊娠、中、重度妊高征、羊水过少等产前即有胎盘功能减退的病例，其胎儿有慢性缺氧、缺血史，对缺氧的耐受力差，出现胎儿窘迫时应及时手术，以减少新生儿窒息的发生。对无胎盘功能减退，胎儿窘迫是因脐带受压，胎头受压而引起者，因其胎儿无慢性缺氧，各器官组织代谢良好，可耐受缺氧的影响，出现胎儿窘迫时，先予适当处理，待胎心恢复正常后，无分娩禁忌证，估计短时间可经阴道分娩，应创造条件经阴道分娩，持续性枕横位、枕后位可行徒手旋转胎头，宫缩乏力者静点催产素，必要时行低位产钳或胎吸助产。对无任何相关高危因素存在的“胎儿窘迫”，需作多方面分析，可能是胎头在迅速下降过程中受压而产生的迷走神经经张力变化引起暂时性胎心异常，或因胎动干扰脐血流产生的一过性胎心变化 ［1］ ，应予吸氧，改变体位等处理，胎心恢复正常后，可继续阴道分娩。
因中重度妊高征而行剖宫产占8.08%，应开展产前检查，做好孕期保健工作，监测血压，及时发现异常，给予治疗及纠正，减少妊高征的发生。对中、重度妊高征、胎盘功能良好、产道无异常，给予阴道试产机会，降低剖宫产率。
既往有剖宫产史，本次妊娠因瘢痕子宫行再次剖宫产术，居第四位，占6.38%。对这部分病例，（1）是要严格掌握第一次剖宫产指征，减少瘢痕子宫的形成;（2）要转变“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，对前次剖宫产指征不存在，本次妊娠又无新的指征出现，无严重的妊娠并发症或合并症，此次妊娠距前次手术2年以上，前次手术为子宫下段切口且愈合良好的病例，应鼓励其在严密监护下阴道试产，做好手术输血、抢救的准备。有资料表明34.10%～90.10%的瘢痕子宫妊娠经阴道分娩成功 ［2］ 。对臀位，首先是在孕期加强管理，孕27～28周及早发现臀位，对B超无脐带绕颈者，可采用各种矫治措施，使之转为头位，创造阴道分娩的条件。对骨盆正常，胎儿≤3000g，胎儿双顶径≤92mm，完全臀先露者，可在严密观察下阴道分娩。
单纯因B超见到有脐带绕颈要求剖宫产的孕产妇近年来逐渐增多，头位妊娠脐带绕颈已成为剖宫产的主要指征之一，本文中单纯因脐带绕颈而行剖宫产者占5.93%居第六位。吴玉华 ［3］ 曾报道，约54.70%的头位妊娠脐带绕颈可经阴道分娩而不会引起胎儿窘迫及新生儿窒息;当出现了胎儿窒息者再行剖宫产术，可在胎儿窘迫发生后1h30min 内取出胎儿，其新生儿预后良好。故对头位妊娠脐带绕颈的孕产妇，应提倡严密观察下阴道试产，当出现胎儿窘迫或胎头下降受压时再行剖宫产术，而不必以脐带绕颈单一指征行选择性剖宫产。
参考文献
1 郭玉清，邢淑敏.胎儿窘迫孕妇剖宫产110例分析.中华妇产科杂志，1995，30（2）:88.
2 耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）:275.
3 吴玉华.头位妊娠脐带绕颈309例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）:689.
（收稿日期:2004-05-17） （编辑李 木）
作者单位:064400河北省迁安市人民医院妇产科