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首页合作平台在线期刊中华现代临床医学杂志2004年第2卷第9A期

钻孔引流术优化方案治疗慢性硬膜下血肿

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:慢性硬膜下血肿是临床常见病,目前临床治疗意见基本统一,对伴有慢性颅内压增高症状的病人,应行手术治疗,首选钻孔引流术,疗效多较满意,但术后血肿复发率仍较高[1],术后气颅的发生率亦较高[2]。术后并发气颅影响病人康复时间,并有增加血肿复发可能性。我科自2002年5月始优化钻孔引流术方案,术后气颅发生率......

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  慢性硬膜下血肿是临床常见病,目前临床治疗意见基本统一,对伴有慢性颅内压增高症状的病人,应行手术治疗,首选钻孔引流术,疗效多较满意,但术后血肿复发率仍较高 [1]  ,术后气颅的发生率亦较高 [2]  。术后并发气颅影响病人康复时间,并有增加血肿复发可能性。我科自2002年5月始优化钻孔引流术方案,术后气颅发生率及血肿复发率明显下降,疗效较好,现报告如下。

  1 资料与方法
   
  1.1 一般资料 对照组:2000年1月~2002年4月收治的病人共52例,男性40例,女性12例,年龄41~78岁,平均61岁,双侧血肿3例,血肿腔有分隔者2例。治疗组:2002年5月~2004年3月,共49例,其中男性36例,女性13例,年龄40~82岁,平均62岁,双侧血肿2例,血肿腔有分隔者4例。两组病人经统计学分析无明显差异。
   
  1.2 方法 两组病人术前均行头颅CT扫描确诊,所有病人均在局麻下行钻孔引流术,双侧血肿者分别行双侧血肿钻孔引流术,术后血肿腔低位放置引流管引流,并予止血、预防感染、补液治疗。2~5天引流量明显减少,病人症状缓解后拔管,术后5~7天复查头颅CT,出院后不定期复诊。其中治疗组采用优化后的治疗方案。
   
  2 结果

101例病人术后并发气颅共26例(25.74%),其中对照组18例(34.62%),治疗组8例(16.33%);血肿复发共11例(10.89%),其中对照组9例(17.31%),治疗组2例(4.08%)(见表1,表2)。两组病人的术后气颅发生率及血肿复发率经χ 2 检验差异均有显著性(P均<0.05)。所有复发病人经再次钻孔引流均获治愈。两组病人均未发生急性硬膜下血肿颅内感染及张力性气颅等严重并发症。

  表1 慢性硬膜下血肿术后并发气颅比较 (略)

  表2 慢性硬膜下血肿术后血肿复发比较 (略)
   
  3 讨论

  慢性硬膜下血肿形成机理有下述几个方面 [1,3]  :(1)血肿腔内高渗透压机理,该理论目前已被否定;(2)血肿外包膜毛细血管通透性增高产生漏血;(3)局部纤溶亢进;(4)与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。
   
  笔者认为,慢性硬膜下血肿钻孔引流术提高疗效,降低复发率的关键有以下几个方面:(1)手术操作轻柔,血肿冲洗彻底。(2)尽量减少术后气颅的发生。(3)引流充分。(4)术后适当使脑组织膨胀。(5)术后适当的液体治疗及药物治疗。

  因此,我们从手术治疗的各个方面进行优化,以提高疗效。(1)术中放血肿液时避免速度过快,以免颅内压骤降,使脑组织快速复位移动,有引起桥静脉撕裂的危险。冲洗血肿腔时生理盐水用量宜多,但每次冲洗时用量不宜过多,用力不宜过猛,反复冲洗,用引流管将血肿腔各个方面冲洗干净,尽量清除陈旧血块及纤维碎片。术中使用及术后留置的引流管宜选用优质硅胶管,因其柔软而有韧性。骨孔可咬大一些,使引流管能尽量斜向插入,用力须轻柔,以免引流管穿破血肿内膜伤及皮层血管及蛛网膜,引起急性出血及硬膜下积液。(2)手术钻孔点选择血肿腔最厚处附近,调整病人体位,使钻孔点处于颅腔最高点,以便血肿冲洗干净后注满生理盐水排净空气。引流管内亦注满生理盐水,以免颅内压下降时引流管中的空气倒吸入颅内。引流口头皮预留缝合线,以便拔管时能迅速闭合引流口,避免空气进 入颅内。拔管时引流管保持一定负压,病人取头低位,并可作Valsalva动作(深吸气后屏息,再用力用呼气动作),使脑组织膨胀,血肿腔处于正压避免空气吸入血肿腔。(3)引流管选择内径4mm的硅胶管,避免内径过小。引流管放置于血肿腔最低处,血肿腔内的一段引流管充分剪侧孔,骨孔相对缘咬成斜坡状,使引流管能较平直地从切口旁引出颅外,避免引流管腔因折弯变狭。术后引流袋挂于床沿,低于血肿腔约4~5cm,这样引流管中能保持40~50mmH 2 O(2.94~3.68mmHg)负压,这样能更好的保证引流通畅和引流充分。若引流袋过高,血肿液难于流出;引流袋过低,负压超过4mmHg,可能损伤血肿包膜引起出血 [4]  。(4)术后病人去枕平卧或头低位,头可偏向患侧,术后3~5天适当增加低渗液体输注,多饮水,促使脑组织复位,加快血肿腔的闭合。(5)补充维生素C,维生素C有降低毛细管通透性作用。

  我们体会,传统钻孔引流术是基于血肿腔内高渗透压机理形成发展的,能强调术中血肿液要冲洗干净,但防止气颅不够重视。术中血肿腔排气不够彻底,拔管时引流口多采用凡士林纱布堵塞,较费时,可有较多空气进入血肿腔。而空气吸收缓慢,阻碍血肿腔闭合速度,亦增加了血肿复发可能。对术后综合处理亦不够重视。治疗多采用12 # ~14 # 橡胶导尿管,其质较硬,容易损伤血肿包膜甚至脑皮层。而优化治疗方案从多个方面减少术后气颅发生及血肿复发。

  参考文献
    
  1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,337-338.
   
  2 于烽,王伟明,赵保.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发气颅的防治.中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(1):89.
   
  3 程化坤,高宏伟,青松文,等.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察.中华神经外科杂志,1999,15(2):81.
   
  4 陈洪,吴耀晨,赵永阳,等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志,1998,14(2):131.
    
  (收稿日期:2004-07-13) (编辑海 涛)

  作者单位:314500浙江省桐乡市第一人民医院脑外科

作者: 周建学 潘云峰 2005-9-22
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