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内括约肌切断术作为一种术式，可以有效避免术后内括约痉挛所致肛门疼痛，同时可以增加肛管周径，避免了环状混合痔术后普遍存在的肛管狭窄并发症的发生，故目前多作为辅加术式应用于环状混合痔的手术治疗中。笔者通过80例患有环状混合痔的病人分别根据痔病的皮赘严重情况，施行两种不同方式的内括约肌切断术，从而取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例中，男36例，女44例，年龄35～72岁，平均54岁，单纯环状混合痔39例，伴随肛裂、直肠脱垂，甚至已达肛管狭窄者41例;行侧方内括约肌切断术39例，行内括约肌挑切术41例;曾有暂时性排气控制障碍，但无肛门渗液污染内裤者2例。术后随访2年，全部治愈。
1.2 手术方法 骶麻或局麻后，常规消毒铺巾，手术扩肛（刚柔相济的手法）忌暴力牵拉，扩肛至肛管最大周径;肛镜下，新洁尔灭棉球消毒肠腔，行消痔灵四步注射法，注射准备不作手术切除的痔核。（1）对手法扩肛后未能达到3～4指患者，施行侧方内括约肌切断术，取截石位3、9点处距肛缘1.5cm处作一侧切口，在肛内左手食指引导下，直血管钳进入切口，分离内、外括约肌，钳挟切断部分内括约肌，加入右手食指，左右、前后径扩肛，至紧缩的环行束带完全松解，肛管内可容纳3～4指为度;进一步施行混合痔手术。（2）对手法扩肛曾达到3～4指，但以分段内扎外剥法处理环状混合痔后（结扎3个痔核以上者），术中纳肛1指较为困难的患者，可施行手术创口内挑出内括约肌，并切断部分内括约肌的方法，达到扩肛的目的。
术后控制1～2天饮食，以流质或半流质饮食为主，口服抗菌消炎药，局部中药坐浴，每日换药1次至痊愈。
2 治疗效果
80例环状混合痔患者术后肛门疼痛局限均尚能忍受，除4例患者曾肌注止痛剂，7例创面轻度水肿（经口服消脱止后，水肿消退）外，其余均未发现肛门及创缘水肿，术后患者原有症状消失，排例畅通，便时缩短，随访2年，无并发症状及复发，全部治愈。两种内括约肌切断术疗效比较，除创面愈合时间方面略有差异，其它方面都无明显差别。
3 讨论
环状混合痔属于痔病的疑难症，手术难度较大，且肛管口径变化与痔核切除数量有关，一次切除或套扎3个痔核后，直径由原来的3cm缩小为2.03cm，一般认为小于这个直径，会发生肛门狭窄 ［1］ 。以往手术为避免并发症的发生，多考虑分次手术，但给病人带来较大的痛苦，而一次性手术切除，切除皮赘过多，极易造成肛管狭窄等并发症，且术后排便刺激内括约肌痉挛所致肛门疼痛给病人带来的痛苦也较大。肛门括约肌切断后，可解除括约肌痉挛，恢复肛管正常的伸展性，使排便顺畅、疼痛减轻。解除内括约肌痉挛，恢复了正常血液、淋巴的循环，减轻避免了术后水肿的发生。在环状混合痔手术中应用包括约肌切断术，无论在理论上或实际临床工作中也未发现排便失禁的发生，因此我们必须正确地认识内括约肌:肛门内括约肌系直肠内括约肌下段的增厚部分，止于肛管的肌间沟，包括肛管上2/3，长约2.5～3.5cm，厚约4～7cm，为平滑肌，受内脏神经支配，其生理功能是协助排便，内括约肌有高度张力，与其他肌肉一起维持直肠的张力及肛门自制。Philips ［2］ 指出，切除部分或全部内括约肌，肛管内的压力降低，但仍能抵抗腹内压的开高，维持肛门自制，即切除部分内括约肌并不会导致排便失禁。而当痔手术、粪便、炎症等不良因素刺激内括约肌时，致使其张力升高，出现反射性痉挛，而导致肛门疼痛不适。在环状混合痔手术中加施内括约肌切断术，最大的好处在于减轻了肛门疼痛，原因就是其解除了内括约肌痉挛使创口周围的肌肉在受到外来刺激的情况下，不致于发生强烈收缩而产生剧疼痛，从而使病人的痛苦降低到最小程度;另一方面它也能减轻肛缘水肿，一般环状混合痔手术创面均较大，保留的肛管皮桥多易水肿，行内括约肌切断术后，可降低肛管内压、解除内括约肌痉挛所致的一系列病理改变，即使术后发生的皮瓣水肿也能在短时间内迅速消退，在痔创口处所作内括约肌挑切创面，也能起到创口引流的作用，避免了肛缘水肿的进一步加重 ［3］ 。同时，行内括约肌的切断术也能改善或治疗便秘症状（环状混合痔合并内括约肌失弛缓性便秘者），术后疼痛程度减轻，改善了病人术后畏俱排便的恐惧心理，从而使排便畅通，便时缩短，为手术创面修复创造了良好的条件，从而取得满意的效果 ［4］ 。内括约肌切断一般选在侧方3点或9点处。若在后方切断，术后易发生钥匙洞状畸形，造成沟状疤痕化。若在前方切断，则术后括约肌机能减轻，易发生肛门失禁。而在左、右侧方切开，则术后复发与肛门失禁都很少发生。内括约肌切断一般自肌间沟至齿状线约切断1/2，若再向齿状线以上切断过多，一则容易损伤内痔静脉丛造成出血，另外还增加了术后肛门失禁的机会 ［5］ 。因此，必须较好地掌握内括约肌的切除范围。
综上所述，将内括约肌切断术应用于环状混合痔手术中，是考虑到以往环状混合痔手术可能发生的各种情况而辅加的术式。实践证明，只要掌握好内括约肌的切除范围，恰当地运用于临床，能明显减轻病人的痛苦、提高治疗效果、降低以往环状混合痔手术后常见的肛管狭窄的发生率，提高远期疗效;手术操作简便，值得临床应用推广。特别是针对环状混合痔伴有内括约肌失弛缓型出口梗阻型便秘的手术效果尤佳。
参考文献
1 刘希家.肛肠病的外科治疗.沈阳:辽宁科学技术出版社，1991，60.
2 Philips SF.Gut，1965，6:369.
3 闫如好.内括约肌切断术在肛裂和痔瘘手术中的应用.中国肛肠病杂志，1999，19（9）:17.
4 林晖.复合术式治疗环状混合痔的临床对比观察.中国肛肠病杂志，2000，20（11）:19.
5 张东铭.肛肠外科解剖生理学.西安:陕西科学技术出版社，1989，41-45.
（收稿日期:2004-05-25）
（编辑李 木）
作者单位:200050上海天山中医医院肛肠科