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我院自1994年3月～2003年11月共行体外循环心内直视手术224例，其中出现术后并发症16例，死亡3例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组224例，男126例，女98例;年龄3～55岁，平均（30.6±15.2）岁，心功能Ⅰ～Ⅱ级者179例，Ⅲ～Ⅳ级者45例。房间隔缺损（ASD）95例，室间隔缺损（VSD）76例，二尖瓣替换术（MVR）21例，联合瓣膜替换术（DVR）18例，法乐氏四联症8例，法乐氏三联症5例，右室双出道1例。术前心房纤颤33例。
1.2 手术方法 本组224例患者均在浅、中低温下施行手术，常温心脏不停跳心内直视手术82例，经胸骨正中入胸，采用天津人工心肺机、应用西京氧合器。二尖瓣替换术均采用经右心房—房间隔切口的人工瓣膜连续缝合，主动脉瓣替换均褥式间断缝合12～15针，9例合并三尖瓣关闭不全者均采用DeVega法环缩术。法乐氏四联症右室流出道行跨瓣补片。
2 结果
本组224例发生术后早期并发症16例，其中心律失常10例，心力衰竭4例，大出血1例，感染1例。死亡3例，其中1例术前心功能Ⅳ级伴房颤，术后并发大出血及感染。另1例为DVR术后突发心室纤颤。最后1例为右室双出道并肺动脉高压，术前疑为单纯室缺，行带片修补后心室肿胀，自动复跳后心缩无力，去除心室补片后心肌仍无法节律收缩，出现顽固性低心排，最终抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 改进手术技术 低温体外循环心内直视手术是心脏外科最基本的手术方法，但这种方法的低温和主动脉阻断引起心肌超微结构的改变和一系列的病理生理改变。低温给机体带来很多不利影响 ［1］ ，而主动脉阻断引起心肌缺血缺氧的损害和再灌注损伤。在心脏手术中，用温血灌注在心肌保护方面优于冷血灌注 ［2］ ，我们自1995年4月以来对房室缺修补术12例采用温心外科（warm heart surgery） ［1］ ，术中体温维持在35℃～37℃。与同期直视停跳手术进行比较，我们体会到，手术方法简单，时间短，术后并发症少，病人恢复快，疗效确切 ［3］ 。手术时间由原来平均72min降至50min。二尖瓣替换术由原来单针单线改为全周连续缝合的方法，平均升主动脉阻断时间从89min降至47min。对心房较大和二尖瓣关闭不全为主的患者采用左心房折叠及保留二尖瓣部分装置，使扩大的左心房缩小，减轻心脏前负荷，改善心肺功能;后者使左心室室壁张力调节功能部分或全部保留，维持了心肌的收缩，保护了左心室的功能 ［4］ 。
3.2 围手术期的处理 心功能Ⅲ～Ⅳ级者，术前吸氧，GIK液输注，治疗伴随疾病，纠正水电解质平衡，以加强心肌储备，改善心功能，常规使用西地兰或地高辛、速尿或口服氨体舒通和双氢克脲噻，多次少量输给血浆或新鲜血，以减轻组织间质水肿，瓣膜置换术后适当延长机器辅助时间，使心脏充分排出代谢产物，加速偿还氧债，对于心功能恢复也十分重要。围手术期补足钾离子的同时，应注意镁离子平衡，可以明显减少心律失常和心肌损伤的发生。
风湿性心脏病患者，在急性风湿活动期间，应积极控制风湿活动，待风湿活动控制2周后再手术。如须紧急手术挽救生命，可在抗风湿治疗同时进行手术，术后继续抗风湿治疗。本组死亡第3例为复杂先心，左右侧心房、心室均增大，右室双出道，主动脉骑跨角度较大，补片后心脏不能适应血流动力学改变，出现严重低心排、心律失常，应用血管活性药物强心治疗效果欠佳。术中心电图及心肌可自动复跳提示无传导阻滞，但心搏量难以满足循环需要，心功能不能恢复，最终循环功能衰竭死亡。患儿术前检查未能明确是复杂先心、右室双出道，未行心导管检查，手术时心脏停跳时间约2h，体外循环机辅助6h，造成心脏冷缺血时间较长，2次停跳2次再灌注损伤，增加了心肌损害。手术中未能行管状补片改善右室流出道狭窄。从本病例治疗失败中可体现术前检查明确诊断的重要性。
3.3 术后早期处理 体外循环心内直视手术后并发症多而复杂，我们对于术前心功能Ⅲ～Ⅳ级及瓣膜替换术后患者常规应用血管扩张药和正性肌力药。采用注药泵持续给药24～48h。每分钟0.5～1.5μg/kg硝普钠可直接降低血管平滑肌的张力，减轻心脏的后负荷，从而改善了末梢循环的状态 ［5］ 。多巴胺和多巴酚丁胺为β1肾上腺素受体的激动剂，常用剂量为2～6μg·kg -1 ·min -1 ［6］ ，能增加心肌收缩力和心率，能增加心排出量，降低低心排的发生。
参考文献
1 Licherstein SV，Ashe KA，Dalati HE，et al.Warm heart surgery.J Thoˉracic Cardiovasc Surgery，1991，101（2）:269.
2 Matsura H，Lazar HL，Yang X，et al.Warm versur cold cardiopleyg-ia-is therea difference.J Thoracic Cardiovasc Surgery，1993，105（1）:45.
3 韦世锋，郑陈光，温仁视，等.心脏不停跳心内直视手术成功地应用高危病人4例报告.中国胸心外科临床杂志，1995，2（2）:85.
4 李惠君，林世平，缪文瑞，等.重症心脏瓣膜病行瓣膜替换术66例.中国胸心外科临床杂志，1997，4（4）:233.
5 顾复生.充血性心力衰竭治疗进展的评价.中华心血管病杂志， 1992，20（3）:145.
6 顾恺时.胸心外科手术学.第三版.北京:人民卫生出版社，1992，78.
（收稿日期:2004-05-19）
（编辑秋 实）
作者单位:350002福州解放军第476医院外一科