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【摘要】 目的 总结外伤性脾破裂的诊治方法，进一步提高诊治水平。方法 回顾性筛选分析1990～2003年110例外伤性脾破裂的诊断与治疗。结果 依据外伤史、临床表现、诊断性腹腔穿刺、腹部影像学等检查结果，确诊率100%，治愈率100%，其中外科手术治疗70例。结论 外伤性脾破裂行脾切除术+自体脾岛移植或保脾治疗疗效均肯定，但对后者应严格掌握适应证。
关键词 外伤性 脾破裂 脾切除术 脾岛移植 保脾治疗
外伤性脾破裂是腹部外伤中最常见的腹腔内脏损伤，由于其位居首位，病情危急，故在临床腹部外伤的救治中占有重要的地位。因此，及时、正确的诊断及治疗至关重要。现对1990～2003年中所收治的脾破裂中筛选出110例进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组110例脾破裂病例中，年龄8～61岁，单纯脾切除术35例，脾切除+脾岛移植35例（年龄均<50岁），男25例，女10例;行非手术治疗40例（男35例，女5例）。受伤至就诊时间2～28h。经临床检查及影像学检查均无伴有其余重要脏器损伤。受伤原因为:车祸86例，跌伤22例，刀刺伤2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 本组70例中腹腔诊断性穿刺均极易抽出不凝固血液，影像学检查均提示脾破裂。35例年龄>50岁，行单纯脾切除术，35例年龄<50岁，行脾切除术+脾岛移植术。
1.2.2 非手术治疗 本组40例，年龄<16岁35例，腹腔穿刺未抽出不凝固血液，影像学检查均提示属于包膜下血肿或包膜破裂，孤立的浅裂伤，没有发生延迟性脾破裂出血（脾脏损伤程度按美国创伤外科学会AAST分级标准Ⅰ～Ⅱ级 ［1］ ）。
2 结果
70例脾破裂中35例行单纯脾切除术，35例行脾切除+胰岛移植术，术后均痊愈。40例包膜破裂/包膜下血肿非手术治疗，住院2～4周均痊愈出院。
3 讨论
3.1 诊断性腹腔穿刺及影像学检查的应用 诊断性腹腔穿刺在脾破裂的诊断和治疗决策中具有极其重要的作用，方法简便、快捷、经济、准确，所以一旦发生腹部闭合性损伤或疑有脏器损伤者均应常规采用。腹部B超或CT对脾破裂诊断的准确率>90% ［2］ 。本组110例均行诊断性腹腔穿刺，70例（63.6%）抽出不凝固血液，行手术治疗。40例（36.4%）反复多次腹穿，均未抽出不凝固血，且多次行B超或CT复查，行非手术治疗。
3.2 手术治疗 本组70例，对于腹腔穿刺极易抽出不凝固血液、创伤后血液动力学不稳定或不能排除腹腔内脏器损伤均行手术治疗。脾破裂严重，无法保留而必须行脾脏切除术。尤其是病理性脾、老年、全身情况欠佳者。但有副脾者主张予已保留。近年来，随着对人体免疫功能研究的日益深入和对脾脏免疫功能进一步的认识，许多学者提出保留脾脏、破裂修补或部分切除的观点。本组70例中35例因其年龄大（均超过50岁），出血多，全身状况较差，应尽早结束手术且疑有腹腔污染，故仅行单纯脾切除术。35例年龄小，全身状况良好，腹腔无污染且切除脾脏控制出血后一般情况良好，不需要紧急结束手术，不考虑性别，年龄在50周岁以下均行自体脾岛移植。常规在脾窝留置引流管，行持续低负压吸引。术后全部无超过38℃持续3天以上发热，创口全部甲级愈合。术后35例全部随访，1个月同位素扫描，脾组织移植区均有显影，术后6个月显影浓度增加，说明移植区脾组织在术后6个月内存活并且有增生。
3.3 非手术治疗 脾破裂如果非手术治疗则可避免了手术、麻醉等造成的创伤和可能导致的并发症、痛苦等，同时又起了原位保脾的良好效果，故在保证伤者生命安全的前提下绝对谨慎掌握其非手术治疗的指征。脾破裂行非手术治疗的指征为:（1）血液动力学稳定;（2）CT显示脾损伤，AAST分级为Ⅰ～Ⅲ级;（3）不伴有影响腹部损伤严重度评估的腹外伤;（4）没有腹内其余损伤;（5）多适用于儿童及年轻患者;（6）绝对卧床时间在2周以上;（7）影像学检查脾周及肠间积血吸收，伤后肿大的脾脏缩小，伤区与正常组织间灰度渐趋一致，脾轮廓基本完整，合并血肿者血肿腔缩小或其周围光带增强 ［3，4］ 。本组脾损伤程度按AAST分级均严格掌握在Ⅱ级以内，伤后监护1周，住院治疗2～3周，出院后限制活动3个月，所有保脾者伤后均应使用有效止血剂及抗生素。
参考文献
1 Moore EE，Shackford SR，Pachter HL，et al，Organ injury scaling:spleen，liver，and kindney.J Trauma，1989，29，1664-1666.
2 王全华.超声对腹部闭合性损伤的诊断价值.腹部外科，1998，11:59.
3 Krause KR，Howells GA，Bair HA，et al.Nonoperative management of blunt splenic injury in adults55years and older:a twenty-year experiˉence.Am Surg，2000，66:636-640.
4 Nix JA，Costanza M，Daley BJ，et al.Outcome of the current management of splenic Injuries.J Trauma，2001，50:835-842.
（收稿日期:2004-05-20）
（编辑李 木）
作者单位:350000福建省福州市第一医院普外科
福建医科大学附属第一医院普外科