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常规拔T管引起胆汁性腹膜炎并不多见，随着胆道外科的普遍开展，手术适应证的扩大，该并发症时有出现，若处理不当可致严重后果。我院于1990年1月～2003年1月收治12例常规拔T管后胆汁腹膜炎病人，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男4例，女8例;年龄19～82岁，平均57岁。胆囊结石并胆总管结石10例，急性梗阻性化脓性胆管炎2例。合并糖尿病5例，低蛋白血症2例，桥本病1例。腹部有1～2次手术史3例。12例均行胆总管探查、T管引流术，所用T管均为橡胶管。拔管前均行T管造影，显示胆道出口通畅。术后16～30天拔管10例，术后2天及3天各误拔1例。拔管后即刻出现剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛，其中9例逐渐转为全腹痛，3例腹痛及腹膜炎体征局限在右上腹。诊断性腹腔穿刺阳性8例。全组均经B超检查，右上腹均探得不同程度的液性暗区，其中9例在盆腔探得液性暗区。
1.2 处理方法 12例病人均立即从原瘘口置入直径较小的软质导尿管引流，3例保守治疗治愈，9例在24h内手术探查，其中误拔T管的2例在6h内再次手术。术中见腹腔胆汁液400～1600ml，T管周围窦道形成不良7例，胆总管原切口处撕裂2例。再次行胆总管T管引流6例，从胆总管原切口置入细导尿管于近端胆管3例。
2 结果
非手术治疗治愈3例。手术治疗9例，其中，重置T管者，19～88天拔管，于胆管近端置入尿管者，15～27天拔管。全组病例均治愈。随访1～9年，无胆管炎及梗阻性黄疸发生。
3 讨论
常规拔除T管后胆汁性腹膜炎虽是胆道外科少见的并发症，但处理不当可致严重后果 ［1］ 。其最主要的治疗措施是选择适当的方法，充分引流漏出的胆汁 ［2］ 。有学者认为拔T管后胆汁性腹膜炎多数需手术探查 ［3］ 。本组有9例行手术治疗，手术率为75%，与此报道相吻合。但另有学者认为，约半数以上的病例可经原瘘道口放置尿管、禁食、输液等保守措施而治愈 ［4］ 。我们的体会是，拔T管后引起的胆汁性腹膜炎，应立即从原瘘道口置入直径较小的软质导尿管引流，若症状较轻，腹膜炎局限，病情得到控制并且稳定者，可行保守治疗;若病情较重，症状无缓解趋势，腹膜炎程度加重或腹膜炎范围逐渐扩大者，应积极采取手术探查。必须明确，所有针对该并发症的一切方法，都属于一种补救的措施。如何减少或避免此并发症的发生，才是关键所在。我们认为有以下几方面的预防措施:（1）不要过分强调常规拔管时间，要采取个体化治疗，对年龄大、体质差，尤其合并有糖尿病、低蛋白血症、长期应用糖皮质激素等患者，其T管周围窦道形成相对缓慢或形成不全，应适当延长拔管时间，同时注意营养支持及合并症的治疗。（2）术中暴露胆管时，不要过度的解剖游离，以免影响胆管的血供。（3）选择合适口径和材料的T管，过粗压迫胆管壁，过细引流不畅。应避免使用聚氯乙烯、硅胶等组织刺激性较大的材料制作的T管。（4）放置T管应遵循最短距离、最直接引流的原则，T管长臂在腹腔内不宜留置过长或过短，以免造成扭曲、盘绕或拉得过紧而易脱出。（5）T管短臂不要过长，两端可剪成斜面，与长臂交接处的对侧要剪去三角形小窗，以防拔管时侧方突出部刺破窦道。（6）仔细操作，防止误缝T管，李可为等 ［5］ 的方法是仅缝合T管的一侧。（7）拔T管时应顺势而为，掌握好T管短臂出胆总管、T管在窦道内滑行以及T管出腹壁三个阶段。T管拔出时应旋转转动T管，用力要均匀、轻柔，切忌粗暴，用力过猛可撕裂窦道。（8）增强医护人员的责任心，加强医护交流，医患沟通，以防T管被误拔或意外脱出。（9）有学者 ［6］ 建议，拔T管后即可插入软质尿管引流，观察无异常后再拔出尿管，也不失为稳妥之举。
参考文献
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6 魏忠，刘文琴.常规拔T管所致胆漏5例报告.肝胆外科杂志，1999，7（5）:371.
（收稿日期:2004-05-18） （编辑李 阳）
作者单位:461000河南省许昌市中心医院普外科