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我科自1987年1月～2004年2月共收治重型颅脑外伤合并脑积水32例，占同期重型颅脑外伤的6%。经头颅CT证实后均实行了脑室-心房分流术，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例重型颅脑外伤，男20例，女12例，年龄6～58岁，平均32岁。其中减速性损伤致硬膜外、硬膜下血肿伴脑挫裂伤18例，脑挫裂伤合并颅内血肿11例，合并颅底骨折20例，原发性脑干伤2例，弥漫性轴损伤3例。开放伤7例，闭合伤25例。术前均做头颅CT检查。入院时首次术前GCS评分5.22±1.66分，均有急性颅内压增高的症状。急诊在全麻下行开颅血肿清除或内减压或去骨瓣减压术。术后一部分病人意识恢复不理想，症状改善不明显;另一部分病人术后出现一过性意识改善，继之又出现意识障碍加重、偏瘫、失语、癫痫、锥体束征。减压窗张力高，视乳头水肿。经头颅CT复查证实合并脑积水。其中4例出现在2周内，2～5周出现21例，6周～6个月出现9例。分流术前GCS平均（6.28±2.05）分。
1.2 方法 全麻下行脑室-心房分流术。步骤:选侧脑室额角穿刺，右侧为主。术中见脑脊液压力均高于正常，使用美国PS分流管。由于本组脑室压力较大，因此选用高中阀分流管。锁骨上窝领式小切口，在颈阔肌下分离出颈外静脉，脑室端置管深度6～8cm，分流管远端从颈外静脉内放入到心房入口处，边放入分流管边滴入庆大霉素盐水防止空气进入，术中照像证实远端位置在T 3～4 椎体水平。如颈外静脉有变异可选用颈内静脉。
2 结果
术后1个月内意识障碍明显改善者27例，GCS平均提高到（8.94±3.10）分，较分流前明（6.28±2.05）分明显提高（P<0.05，t检验）。尤其是语言的恢复更明显。术后均复查颅脑CT，脑室均有不同程度的缩小，减压窗张力明显减低。其中1例原发性脑干伤、1例DAI分流后症状仍无明显改善死亡。术后25例得到随访1～12年，7例可恢复轻体力劳动，13例生活自理，重残3例，植物生存2例。
3 讨论
近年来重型颅脑损伤后合并脑积水报道较多，引起了人们的重视。已发现是造成损伤病人持续昏迷、高致残率、高死亡率的重要原因之一，其发生率介于0.7%～99%。CT诊断发病率1.3%～8%，本组CT证实发病率6%。重型颅脑损伤后脑积水多发生在2～6周内。本组多集中在1个月左右，我们认为其原因多为血凝块及挫伤坏死脱落的组织阻塞了脑脊液循环通路，第四脑室出口、基底池或蛛网膜绒毛及红细胞阻塞影响了脑脊液的吸收;前者为梗阻性脑积水，后者为交通性脑积水。损伤后早期脑积水一般急骤凶险，此种病人在伤后持续昏迷或病情稳定后突发意识状态进行性恶化，伴颅压增高。我们体会本组虽大部分病人损伤较重，但术中经充分减压后，除弥漫性轴损伤有脑肿胀、脉搏动消失外，其余病人在清除血肿、彻底减压后，脉搏动均良好，无明显脑肿胀，但术后一部分病人意识状态改善不明显，多呈持续浅昏迷，骨窗压力偏高。另一部分病人虽有意识改善，但术后2～5周左右意识障碍有所加重，骨窗压力又趋增高。对于这类病人，要考虑出现脑积水，尽早复查头颅CT。如合并脑积水，应尽早行分流术。术后病人症状多有不同程度改善。本组分流术后GCS明显提高，尤其是语言功能改善更为明显。但对于原发性脑干伤有弥漫性轴损伤患者，即便做了分流术，术后病情改善仍不理想，本组2例死亡，2例植物生存，1例重残。我们采用额角穿刺、侧脑室颈外静脉-心房分流术。此方法操作简单，术野清晰，可减少污染，青少年成年后不用二次更换引流管。我们体会从额角穿刺置管，分流泵置于头顶比从枕角穿刺分流泵置于枕部为优。其原因为:（1），脉络丛的阻塞是脑室端分流管阻塞的常见原因，这是由于脑脊液流的负压引导可使脉络丛可能有与腹腔大网膜类似的包裹异物的功能。因此脑室管正确的放置方法显得尤为重要。从额置管与从枕角置管相比，脉络丛对脑室端分流管包裹的几率可能要小，这可能与脉络丛在脑室内解剖走向有关，从额角置管脑室管与脉络丛几乎成直角，接触面小不易被包裹;而从枕角置管、脑室管与侧脑室脉络丛是平行的，接触面较大，易造成包裹，从而影响分流效果。（2）将分流泵置于顶部显然要比放在枕部所受外界影响要小，这可减少由于睡眠造成分流泵与连接管脱开。关于分流泵的选择，我们认为脑室扩大越明显、压力超高、皮层越薄，越宜选用高压分流阀，以防分流过度，否则可选中、低压管。
（收稿日期:2004-05-18）
（编辑海 涛）
作者单位:161100黑龙江省龙江县医院神经外科