超声对壶腹癌的诊断价值

　　壶腹癌临床较少见，术前诊断较为困难。现将我院1989～2003年经手术及病理证实的17例壶腹癌，结合临床进行回顾性分析，以期提高对本病的早期诊断及鉴别诊断水平。
   
　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 本组患者17例，男12例，女5例，年龄34～69岁，平均53岁。临床表现:黄疸进行性加重16例，无黄疸1例，多数病人伴有上腹部胀痛不适、纳减、乏力、进行性消瘦。

　　1.2 方法 使用仪器为Aloka SSD-256型、630型B超，线阵控头及HP-1000型、AU 3 、DU3 型彩超，凸阵探头，探头频率3.5MHz。空腹8～12h仰卧位，上腹部常规扫查，若发现肝内外胆管扩张，则沿胆总管走行方向做多切面扫查，根据需要变换体位，以显示胆总管全程直至末端。若遇肠道气体遮盖时，则饮温开水500～1000ml后检查。

　　2 结果
  
　　2.1 直接征象 本组17例，超声诊断与手术结果相符者14例，超声显示壶腹部不规则实质性低回声肿块（图1），直径0.8～3.6cm。2例显示胰头区边界不清晰、形态不规整的  低回声肿块（图2），误诊为胰头癌。1例合并胆总管结石者漏诊壶腹癌。本组超声肿瘤定位诊断正确率为82.4%。

　　2.2 间接征象 本组17例均伴有胆系全程扩张，胆总管直径1.0～3.4cm，胆总管扩张至胰头段或长度>9.0cm。胆道梗阻部位定位在胆总管下段，与手术结果对照，符合率为100%。超声显示胰管扩张13例，手术为14例。17例壶腹癌中，超声显示3例淋巴结转移，手术发现5例。

　　图1 扩张的胆总管末端见不规则状实质性低回声肿块，边界尚清晰
   

　　图2 胰头区边界不清、形态不整的低回声肿块， 伴胰管扩张，误诊为胰头癌

　　3 讨论
   
　　3.1 超声对壶腹癌的诊断价值 国外文献报道 ［1～3］  B超及CT对壶腹癌梗阻水平的诊断准确率分别为95%及90%，诊断梗阻原因准确率分别为88%及63%，超声检查优于CT。国内文献报道 ［4，5］  B超对壶腹部肿瘤的定位诊断正确率50%～90.3%。本组肿瘤定位诊断准确率为82.4%，胆道梗阻部位诊断正确率100%。其中1例患者无黄疸，仅以上腹部胀痛不适就诊，超声发现胆系全程轻度扩张，经仔细探查发现胆总管末端有一直径0.8cm低回声肿块，超声拟诊壶腹癌而行手术切除治疗，术中未发现周围组织浸润及淋巴结转移，随访2年半，超声检查无复发。另3例检查时发现周围淋巴结转移，术中发现病灶已不能切除，因此壶腹癌的预后关键在于早期诊断、早期手术。由于B超显像直观、无创伤，可反复检查，已成为梗阻性黄疸诊断及鉴别诊断的首选方法。影响超声对壶腹癌诊断正确率的因素有操作者临床经验、操作手术及仪器的分辨率等。

　　3.2 壶腹癌的超声特征
   
　　3.2.1 瘤体小、胆道梗阻重 本组癌瘤最小直径0.8cm，最大直径3.6cm，但所有病例均见肝内胆管扩张、胆囊肿大及胆总管扩张，胆总管直径平均>1.6cm，最宽者达3.4cm。

　　3.2.2 瘤体形态 本组小的肿瘤呈近似圆形，较大的肿瘤呈不规则形，但肿瘤内部回声均呈实质性低回声。
   
　　3.3 提高壶腹癌的检出率 由于壶腹癌瘤体较小，位置较深，易受十二指肠气体干扰，有时超声难以显示，我们体会以下几点有助于提高壶腹癌的检出率。（1）重视间接征象:胆系全程扩张、主胰管扩张，提示壶腹水平梗阻;若胆总管 扩张的长度>9.0cm，可判断为壶腹部梗阻 ［6］  。（2）注意探 查技巧:若发现肝外胆管扩张，先行右上腹正中旁斜-纵切，沿胆总管方向仔细探查，直至胆管被截断，注意观察梗阻平面周围情况。再做上腹部横切，以显示胰头背外侧胆总管横切面，适当加压使探头缓慢向下做连续性横断探查，多数可追踪到瘤体肿块，在此部位顺时针向右旋转0～90°，进一步明确瘤块的确切位置，以与胰头癌相鉴别。（3）排除肠气干扰:饮温开水500～1000ml，适当采取右侧卧位，使液体流入十二指肠，探头深压推开肠道气体按上述方法做多方位仔细探查，多数可发现病变部位。（4）使用凸阵探头:由于凸阵探头与体表接触面积较线阵探头小，又有宽幅的探测视野，对提高壶腹癌的诊断与鉴别诊断尤为有利。本组使用凸阵探头后，壶腹癌的检出率及诊断正确率均明显提高。
   
　　3.4 壶腹癌的鉴别诊断 主要与胆总管下段癌、胰腺癌相鉴别。胆总管下段癌位置较壶腹癌高，一般不引起胰管扩张，病变处胆管壁增厚、僵硬，瘤体多呈较强回声;而壶腹癌几乎都伴有主胰管扩张，瘤块邻近上端扩张的胆管壁光滑、无增厚、瘤体多呈较低回声。胰头癌表现为胰头局限性增大，内见边缘不规则的实质性低回声肿块，胆管扩张至胰腺段;而壶腹癌胆管全程扩张，胰腺外形无明显改变，但当壶腹癌向周围浸润，浸及胰头与其粘连时，二者较难鉴别，本组3例误诊胰头癌。另有1例合并胆总管结石患者，因满足于结石诊断而未进一步探查，漏诊壶腹癌。因此，对合并胆总管结石的低位梗阻黄疸患者，尤其是在结石的下方胆总管仍扩张者，要警惕有合并壶腹癌的可能，应注意仔细探查以防漏诊。

　　参考文献
    
　　1 Gibson RN，Yeung E，Thompson JN，et al.Bile duct obstruction:radioˉlogicevaluation of level，cause and tumor resectability.Radiol，1986，160:43-46.
  
　　2 Lim JH，Lee DH，Ko YT，et al.Carcinoma of the ampulla of Vater:sonoˉgraphic and CT diagnosis.Abdominal Imaging，1993，18:237-241.

　　3 Anderson HB，Effersoe H，Tjalve E，et al.CTfor assessment of pancreatˉic and periampulla cancer.Acta Radiol，1993，34:569-573.
  
　　4 石木兰，罗德红，周纯武，等.乏特壶腹癌的影像学诊断.中华肿瘤杂志，1995，17（4）:289-292.
   
　　5 朱虹，龚新环，旋促伟.B超对壶腹部肿瘤诊断价值初步探险讨.中国超声医学杂志，1999，15（1）:27-29.
   
　　6 周永昌，郭万学.超声医学.第三版.北京:科学技术文献出版社，1999，872-874.
   
　　（收稿日期:2004-05-07） （编辑李 阳）

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