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首页合作平台在线期刊中华现代临床医学杂志2004年第2卷第9B期

吻合器痔环状切除术 PPH 治疗痔的临床观察

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的探讨吻合器痔环状切除术(PPH)治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔和混合痔的疗效。方法回顾性分析28例Ⅲ、Ⅳ期内痔和混合痔接受PPH手术患者的临床资料。结果平均手术时间15min,平均住院时间(3。7%内、外痔回缩,术后未出现严重并发症,尿潴留6例,疼痛8例,少量便血1例,经保守治疗均于24h后好转。...

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  【摘要】 目的 探讨吻合器痔环状切除术(PPH)治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔和混合痔的疗效。方法 回顾性分析28例Ⅲ、Ⅳ期内痔和混合痔接受PPH手术患者的临床资料。结果 平均手术时间15min,平均住院时间(3.3±1.2)天,总有效率96.3%。85.7%内、外痔回缩,术后未出现严重并发症,尿潴留6例,疼痛8例,少量便血1例,经保守治疗均于24h后好转。结论 PPH手术操作简单,手术时间短,痛人痛苦小,术后恢复快,近期疗效满意。 

  关键词 PPH 痔疮    

  痔的发病率很高,多数痔病人可经保守治疗。但对药物治疗不佳和手术切除困难的重度痔(Ⅲ期和Ⅳ期内痔),手术治疗效果欠佳,患者术后肛门部位疼痛、创面愈合慢、肛门失禁及肛管狭窄等并发症发生率高。1998年,意大利学者Longo [1]  首次报道应用吻合器痔环切术(procedureforˉprolapse and hemor rhoids,PPH)治疗脱垂性痔方法,该法因符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛轻、病人恢复快等优点而在国际上得到了广泛应用。国内自2000年引入该手术后,已被外科医生和病人接受,尤其近几年来,采用PPH治疗痔的临床应用逐渐增多。笔者对28例住院的痔病人实施了PPH治疗,报告如下。

  1 资料与方法
   
  1.1 一般资料 本组28例(2002年8月~2004年5月),男20例(71.4%),女8例(28.6%);年龄30~65岁,平均44岁。其中Ⅲ期内痔16例(57.1%),Ⅳ期内痔12例(42.9%),混合痔17例(60.7%)。病程3~17年,平均6年。妊娠妇女、儿童,有严重便秘、盆腔肿瘤、门静脉高压症及不能耐受手术者等不列为入选对象。
   
  1.2 器械 采用美国强生公司的痔环状切除吻合器,包括33mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PAS33)和带线器(ST100)。
   
  1.3 手术方法 术前进行严格的肠道准备。口服清肠粉、抗生素等,术前半小时灌肠。采用低位连续硬膜外麻醉。取膀胱截石位,常规消毒,指扩肛门至容纳4指。1∶20碘伏清洁直肠肛管。用无创伤钳在3、7、11点处夹住肛缘处皮肤,使痔核及直肠下端黏膜轻度外翻,将CAD33插入肛内。取下无创伤钳,移去CAD33内栓,通过CAD33导入PAS33。在齿状线上3~5cm不等,用2-0进口带针缝线在PAS33辅助下顺时针做一圈或两圈荷包缝合深及黏膜下层。取出PAS33将吻合器HCS33张开到最大限度后,头端涂石蜡油。将其头端置入环扎处上方。收紧缝线并打结。用ST100从吻合器侧扎将缝线拉出。适当牵引结扎线,慢慢收紧吻合器至最大限度,打开保险并击发。吻合器击发后保持其紧闭状态50~80s,松开吻合器,轻轻退出头端。检查吻合口是否连续,对合良好。若发现搏动性出血点可用3-0可吸收缝线作“8”字缝扎。检查无出血,在吻合口位置涂约20g赛霉胺粉,并放置排气管1条。吻合器退出后缝扎吻合口出血点。术后禁食24h,口服抗生素抑制肠道菌群、石蜡油润滑大便,1∶5000高锰酸钾温水坐浴2次/日。

  2 结果
   
  2.1 疗效 手术时间平均15min。28例吻合均一次成功。切除标本呈不均匀圆柱形,宽度2.5~4cm。病理学检查标本可见切割组织呈圆柱形,长度2~3cm(平均2.12cm),可见黏膜,部分标本黏膜下组织可见黏膜下血栓。术后未发现继发性出血。术后平均住院(3.3±1.2)天。
   
  2.2 并发症 28例中8例(28.6%)肛门部疼痛,手术当天服用口服止痛剂,次日缓解;6例(21.4%)尿潴留,给予留置导尿1d,24h后拔除尿管小便能自解;1例(0.036%)吻合口出血,保守治疗出血停止。50%的病人诉下腹部不适和会阴部坠胀,术后第一天可自行缓解,无须特殊处理。本组未发生大量出血、肛周感染、吻合口感染、肛门失禁或直肠阴道瘘等并发症。
   
  2.3 随访 所有患者术后随访6~25个月,96.3%的患者症状得到改善。85.7%内、外痔回缩,未出现复发、肛门狭窄、肛周感觉异常等并发症。
   
  3 讨论

  PPH手术主要适用于环形脱垂内痔或内痔为主的混合痔。其治疗痔的理论基础是肛垫学说 [2,3]  ,通过切除紧靠肛垫以上的部分直肠黏膜及黏膜下层,切断了位于黏膜及黏膜下层供应肛垫的血管,使痔垫的静脉淤血减少,同时吻合远近切端黏膜,将肛垫及肛管部分的组织向上牵拉,使内、外痔块回缩。PPH手术操作简单、快捷,手术时间10~20min。我们的经验:(1)折刀位更有利于手术视野的显露。老年人、体质弱者可采用膀胱截石位。(2)荷包缝合线最好应在齿状线以上4cm处,吻合口在齿状线上1~2cm为宜,以免出现由于位置低引起术后肛垫内血管出血,位置高时手术效果不明显的情况。(3)荷包缝合时严格控制在直肠粘膜和粘膜下层,且尽量缝合在同一平面以免引起倾斜。(4)对于脱垂较严重的可行2个荷包缝合,使切除宽度宽一些。(5)对于脱垂不对称者可在脱垂较重一侧加一个半荷 包牵引,使该部位的切除多一些。(6)女性病人牵引前一定要行阴道内诊,确信无阴道后壁被牵拉至吻合器内。(7)荷包缝线结扎不宜过紧,以免影响牵引线向下牵拉。(8)吻合器击发后应保持关闭状态约60s左右,有利于更好的止血。(9)退出吻合器后必须认真检查吻合口及吻合器内切除组织是否完整,吻合口是否有活动性出血,并对出血部位缝扎数针止血。(9)术后高锰酸钾温水坐浴可减轻病人症状、减少肛周脓肿发生,加快恢复。
   
  术后有部分患者出现并发症,但经保守治疗后均治愈。6例(21.4%)尿潴留,此为PPH术后最常见的并发症。男性多于女性,可能与腰麻以及术后肛门疼痛和刺激性反射引起尿道括约肌反射有关。8例(28.6%)肛门部疼痛,可能与术后肛门括约肌痉挛有关,也可能与术中扩肛及钳夹肛周皮肤引起皮肤撕裂损伤有关。1例发生术后少量便血,可能与术后小血管渗血有关。其余病例术后未发生大量出血、吻合口感染、阴道或尿道损伤等并发症。
   
  研究表明,使用PPH手术方法治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔和混合痔的疗效满意。优点是:(1)不损伤肛垫结构,保持了肛管对直肠内容物的辨识功能。(2)手术操作简单,手术时间短,术中出血少,创伤小。(3)由于对直肠粘膜的切除和吻合是在齿状线上方,此区域痛觉敏感受体少,故术后疼痛轻微。(4)术后恢复快,住院时间短,较快的恢复正常工作和生活。(5)术后水肿、肛门狭窄、感染等并发症少。不足之处是费用较高,限制了其普及应用。但该手术还是治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔和混合痔较理想的术式,并且近期效果明显 [4,5]  ,由于术后观察时间较短,远期疗效有待观察。

  参考文献
    
  1 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceeding of the6th world congress of endoscopic surgery.Rome Italy,1998,3-4.
   
  2 Thomson WH.The nature of hemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-552.
   
  3 张东铭.痔的现代概念.中华胃肠外科杂志,2001,3(4):58-59.

  4 张玉清,乔建国.PPH治疗重度痔疮的临床评价.齐齐哈尔医学院学报,2003,24(1):14-15.
   
  5 吴君辉,陈道瑾.直肠下端黏膜环切术治疗痔疮的临床观察.中国普通外科杂志,2002,11(9):573-574.
    
  (收稿日期:2004-06-22)

  (编辑李 木)  

  作者单位:410013湖南长沙中南大学湘雅三医院普外一科( 进修生  通迅作者)  

作者: 徐高生 董琦 聂晚频 2005-9-22
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