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因车祸被车轮碾压或挤压、高空跌落等多种因素而损伤上腹部，常以十二指肠损伤为主，并伴有胆总管或胃幽门窦部、胰及其相邻血管的损伤。因损伤程度不同，范围不一，手术处理较为困难，如出现并发症则可危及生命，如能诊断及时无误，灵活正确择其恰当的术式，在提高疗效、减少手术治疗的难度方面，能收到较为满意的效果。
笔者仅就本院1994年以来共收治的9例病人，在手术方式的选择上作如下初探。
1 临床资料
本组患者9例，男8例，女1例，最小年龄8岁，最大年龄62岁;高空跌落致伤2例，挤压伤3例，车轮碾压伤4例。术中探查仅发现后腹膜破裂2例，后腹膜血肿、胆汁或十二指肠液淤滞呈黑色或黄色，小网膜囊周围组织有皂化斑，腹腔有血液或血性渗出是该病损伤的主要表现。单纯十二指肠破裂2例，只行修补术。十二指肠挫裂伤并胰轻度挫伤2例，采用单纯修补加胰上下双管排列引流。十二指肠横部断裂2例，行端端吻合。十二指肠球部及胃窦部挫伤1例，采用BillrothⅡ术式。十二指肠降部挫伤并胆总管下段破裂和胃幽门窦挫伤1例，行胆总管十二指肠吻合，T管支撑引流加BillrothⅡ术式。十二指肠降部破裂并胰体完全断裂1例，采用BillrothⅡ术式加Roux-y式胰断裂处套入引流。9例损伤的病人中除修补十二指肠外，再用2种联合术式有2例，3种术式有1例。术后随访5个月～6年，患者健康状况良好。
2 讨论
十二指肠及邻近器官损伤的病人，由于致伤的物体、方式、作用力的不同，受伤害的部位、性质也完全不一样，如何保留或利用受伤脏器的生理功能，减少并发症，增加医疗的安全性是手术者必须考虑的问题。
2.1 单纯的十二指肠修补的采用 十二指肠挫裂较轻的病人，单纯修补后估计不会影响其功能方可采用。如果十二脂肠破裂范围大，修补后必然会导致管腔狭窄，修复后再生的组织基本上丧失了平滑肌的生物电生理，失去了自律性和兴奋性，因此术后十二指肠及其胃的排空会产生障碍。在2例单纯修补中，术后1例出现肠梗阻，再次手术发现，除后腹膜有一小血肿外，我们还考虑有上述因素存在，因此我们改为BillrothⅡ式而痊愈。
2.2 断裂肠管端对端的吻合 在2例横部断裂伤的病人中我们采用了端对端吻合。因物体面积不大，迅速而短暂的作用力与对应的椎体，致十二指肠横部断裂，伤口整齐，挫伤范围小，经充分游离横部的远端，消除其张力再与近端端对端吻合。术中置胃管于横部，术后负压引流，也达到一期愈合的目的。
2.3 胰周多管引流的选择 2例伴有胰轻度挫伤的病人，在探查中发现小网膜囊周及大网膜组织上有皂化斑，腔内有血性渗出，胰腺没有明显的挫裂伤。修补十二指肠我们再采用胰上下双管排列，小网膜囊内引流。此术式也应用于急性坏死性胰腺炎的手术中，同样获得满意的效果。
2.4 BillrothⅡ术式的选择 应用BillrothⅡ术式的目的在 上述1中已作说明，本组病人中我们采用4例，其中1例是因术后十二脂肠梗阻再手术时采用。严重的十二指肠挫裂伤或伴有胃幽门窦部挫伤的病人，十二指肠修补后旷置，切除胃窦再重建胃空肠，除伴有消化性溃疡的病人外，一般不做胃大部切除。修补后的十二指肠虽然管腔狭窄，只要满足于胆汁和胰液的通畅即可。切除胃窦的目的，是为了降低胃酸的分泌，相对提高空肠对胃酸的耐受性。
2.5 胆总管与十二指肠吻合加T型管引流的应用 十二指肠损伤并伴有胆总管损伤的病人，需要仔细分析，了解损伤的部位及程度，手术的重建力求简捷、因势利导、稳妥安全，防止术后胆汁溢瘘。我们针对病人的损伤部位进行胆总管下段与十二指肠吻合，并放T型管作胆管引流。T型管的一侧长背置入十二指肠腔内，起支撑作用，有利术后胆汁通畅，同时防止狭窄。兹因同时伴有幽门窦部的挫伤，且进行了胃肠改道，采用BillrothⅡ式，亦有利于降低胆道逆行感染的机会。如损伤的部位不在胆总管下段，则应借Y型术式建立胆道通路。
2.6 双重Roux-y术式在胰断裂伤的灵活应用 1996年我们收治1例腹部碾压伤病人，探查后发现十二指肠降部、胃窦裂伤及胰体完全断裂。由于病人一般情况极差，如做十二指肠切除，病人很难渡过手术关，术后并发症亦多。为了安全，修补十二指肠后并旷置，切除胃窦暂时置放残胃。距Treiz韧带4cm处切断腔肠，将游离空肠的开口套入完全断裂的胰腺，再将空肠与残胃吻合。输出肠袢再与输入肠袢吻合，呈双重Y型术式，一侧引流胰断裂处的胰瘘，一侧引流十二指肠肠液。胰断裂处的空肠套入方法是将空肠的腔口套入胰体断裂处的头侧端并缝合，在距离4cm的空肠系膜缘对侧开一孔，并钝性扩大（减少出血），将其孔套在胰断裂处尾侧端并缝合，此方法可被动地内引流胰液，防止胰瘘。另外损伤脏器修复或重建后，促使安全愈合，必要时放置相应的引流管:防止胆瘘放置T型管，防止肠瘘放置十二指肠内引流管，防止胰瘘放置胰周引流管也是可取的。
十二指肠及其邻近器官损伤的病人，如果术中认真探查，明确病因，合理地采取相应的术式，防止并发症，是可以提高治疗效果的，目前我们病例不多，经验还不足，有待于今后进一步探讨。
（收稿日期:2004-06-05）
（编辑李 木）
作者单位:430415湖北省武汉市新洲区第二人民医院