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【摘要】 目的 分析我院8例风湿性多肌痛的临床特点，并进行有关循证医学的文献复习。方法 分析我院近10年收治的8例风湿性多肌痛的临床特点、实验室检查和治疗效果。结果 风湿性多肌痛以颈部，肩胛带，髋部肌肉疼痛为特点，伴ESR升高，小剂量激素治疗敏感。结论 对老年患者伴颈，肩胛带，髋部肌肉疼痛，ESR升高，高度警惕风湿性多肌痛。
关键词 风湿性多肌痛 血沉 强的松
Clinical analysis of8cases with polymyalgia rheumatica and review of evidence-based medicine proceedings in polymyalgia rheumatica
Zhang Xiaoguang，Xue Qin，Tang Lingquan
Department of Nephrology and Rheumatology，The Sixth People’s Hospital， Shanghai Jiao Tong University，Shanghai200233.
【Abstract】 Objective Medical literatures about evidence-based medicine were reviewied to study Polymyalˉgia Rheumatica（PMR）in eight patients.Methods Eight patients with PMR were studied，who were admitted in our hospital in last ten years.Results PMR is characterized by myalgia affecting neck，shoulder gridle and pelvic girdle and elevated erythrocyte sedimentation rate，A dramatic response to treatment with low doses of corticosteroids.Conˉclusion PMR should be highly suspected in old patients who have myalgia affecting neck，shoulder girdle and pelvic girdle with elevated ESR.
Key words polymyalgia rheumatica erythrocyte sedimentation rate prednision
风湿性多肌痛是一种好发于老年人的疾病，在白种人中发病率高，我国发病率不高，1992年起才有陆续的报道。为提高对风湿性多肌痛的认识，分析了近10年我院收治的8例风湿性多肌痛的临床特点、实验室检查、治疗效果。并结合循证医学文献对诊断和治疗进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 风湿性多肌痛患者8例，男1例，女7例，发病年龄44～79岁，平均年龄63.8岁。
1.2 临床表现 颈部肌肉疼痛8例，髋部肌肉疼痛7例，肩胛带肌疼痛5例，小腿肌肉疼痛1例，晨起四肢近端和躯干僵硬不灵活6例，伴肩、膝关节痛4例，下蹲困难，因疼痛不能起立6例，上肢肩胛带疼痛抬举不能4例，夜间翻身痛5例，发热3例（高热2例，低热1例），体重下降2例，合并骨质疏松2例，合并骨关节炎4例。
1.3 实验室检查 见表1全部病例ANA阴性，ENA阴性，dSDNA阴性，肌酶正常。尿常规无特殊。
1.4 疗效观察 全部患者在明确诊断前均使用非甾体消炎药，部分患者抗感染治疗，症状均无好转，全部患者均经过排除性诊断，予排除了SLE、类风关、肌炎、肿瘤等疾病，在考虑此疾病后予强的松7.5～20mg/日治疗，7例患者3天左右体温即正常，关节肌肉疼痛好转，1～2周ESR和CRP均较前降低。仅1例患者强的松20mg治疗一周热退，关节痛减轻，但因明显的血压升高减量至10mg并加MTX、SASP，患者又出现发热关节痛，加量至20mg后疗效仍不佳，但因患者自动出院，未能随访。
表1 8例患者实验室检查情况（略）
2 讨论
1957年Barber详细记载了风湿性多肌痛的临床表现，并命名 ［1］ 。它是一种多见于老年人的疾病，平均年龄是70岁，60～75岁为高发年龄 ［2］ 。其临床特征为晨起四肢近端和躯干僵硬不灵活且伴有疼痛。诊断主要根据临床表现、实验室检查并除外其他疾病。但老年人常有许多骨关节疾病如退行性骨关节炎，及神经性疾病如帕金森病会掩盖病情;一些老年人不能正确的描述病情;PMR亦可有腕关节膝关节的滑膜炎，易与血清阴性的类风关混淆 ［3］ 。且风湿性多肌痛无特异性的检查方法和指标 ［4］ ，因此给诊断带来一定的困难。
易与PMR混淆的疾病，见表2 ［5］ 。
表2 易与PMR混淆的疾病类型（略）
我院采用的诊断标准是:（1）发病年龄>50岁;（2）颈、肩胛带及骨盆带三处易患部位至少有两处出现肌肉疼痛和晨僵，且持续1个月以上;（3）全身性反应的实验室证据，如血沉明显增快、C反应蛋白升高;（4）受累肌肉无红肿热亦无肌力减退或肌萎缩;（5）排除类似PMR的其它疾病;（6）小剂量激素治疗反应好 ［6］ 。
我院8例患者符合此诊断标准，我院的平均年龄是63.8岁，仅1例小于50岁。8例患者均有颈部肌肉疼痛，7例有髋部肌肉疼痛，5例同时伴有肩胛带肌肉疼痛，6例有晨僵。所有患者血沉升高。且8例患者均经排除肿瘤、类风关、肌炎等疾病，且予非甾体消炎药和抗感染治疗效不佳→考虑风湿性多肌痛→小剂量激素治疗有效→明确诊断的过程。所以我们在临床上凡遇到老年患者肌肉疼痛较明显，伴有血沉升高者均应考虑风湿性多肌痛。但对于个别年龄虽不超过50岁，但伴有近端肌痛，无真正的肌无力，肌酶不升高者亦要考虑风湿性多肌痛。
激素是治疗PMR的敏感药物，但由于PMR多见于老年人，而激素的长期应用有可能导致:骨质疏松加重，糖尿病，白内障，失眠，抑郁甚至精神错乱等，副作用与剂量、疗程有关，故治疗既要考虑到减少复发率又要考虑减少激素的不良反应，用最低剂量控制症状是重要的。一般认为开始剂量为强的松10～20mg/d，国外一项132例PMR的回顾性研究和49例PMR的前瞻性研究发现开始2个月予强的松10mg的复发率高于20mg者 ［7］ 。1993年Drugs和Theraˉpeutic Bulletin（DTB）制定治疗指南:建议第1个月首剂量为15mg ［8］ 。以后根据病情和临床经验决定进一步的治疗。如症状缓解血沉正常，每2周减2.5mg→减至10mg后每6周减1mg→5～7mg维持1年，以后每6～8周减1mg，至3mg后减量更慢。50%的PMR患者激素治疗总疗程约2年，部分患者需4年，极少数需更长时间小剂量维持 ［5］ 。而我院8例患者6例均首剂10mg，1例仅7.5mg即取得满意疗效，随访无复发，仅1例以20mg治疗有效，但因减量过快治疗失败，以后未能随访。国内其它报道亦多为10mg/d有效。故考虑因人种不同对激素的敏感性不同。
文献认为风湿性多肌痛与巨细胞颞动脉炎关系密切:15%～20%的风湿性多肌痛伴有巨细胞颞动脉炎，40%～50%的巨细胞颞动脉炎患者被发现有风湿性多肌痛的症状 ［9］ 。但颞动脉活检不是每个怀疑风湿性多肌痛者均做的常规检查。它的适应证是:（1）诊为风湿性多肌痛，但小剂量激素治疗不敏感。（2）进一步出现与颅动脉有关的新的症状如头痛或下颌运动障碍。（3）血沉持续升高，或激素治疗后仍有以上症状 ［1］ 。我院8例患者无一例为巨细胞颞动脉炎，仅1例因有头痛曾怀疑巨细胞颞动脉炎，但颞动脉B超无特殊，小剂量激素治疗有效，排除了巨细胞颞动脉炎。而我院无一例巨细胞颞动脉炎的原因考虑病例数太少。
参考文献
1 Kelly WN.Testbook of Rheumatology.VolⅡSaunders Philadelphia，1981，1189-1194.
2 Delecoeuillere G，Joly P，Cohen de Lara a，et al.Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis:a retrospective analysis of prognostic features and different corticosteroid regimes.Ann Rheum Dis1988，47:733-739.
3 JonathanM，Evans MD，Gene G，et al.Polymayalgia Rheumatica and Giˉant cell Arteritis，Geriatric Rheumatology，2000，26:497-500.
4 秋月正史.ら.诊断と治疗，1983，71（4）.
5 Ichard Faearson，Tim Cassidy，Julia Newton:Polymyalgia Rheumatica and Temporal arteritis:evidence andguidelines for diagnosis and manˉ agement in older people.Age and Ageing，2003，32:370-374.
6 Lie JT.Members and consultant of the American college of rheumatology submittee on classificantion of vasculitis，illustrated histooathologic clasˉsification criteria for selected vasulitis syndromes.Arthritis Rheum，1990，33:1074.
7 Kyle V，Hazleman BL.Treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis.1.Steroid regiemes in the first two months.Ann Rheum Dis，1989，48:658-661.
8 Anonymous.The management of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis.Drug Ther Bull，1993，31:65-68.
9 J Evans.Polymyalgia Rheumatic and Giant Cell Arteritis，Vol26，Geriˉatric Rheumatology，2000，493-515.
（收稿日期:2004-03-17）
（编辑元 红）
作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科