可吸收棒内固定治疗多发跖骨骨折

　　多发跖骨骨折是足部比较常见的骨折之一，治疗方法比较多。我院自1999年5月～2004年3月采用切开复位可吸收棒内固定治疗多发跖骨骨折32例（共78根跖骨，本组不包括跖骨头和基底部骨折）临床效果满意。报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 32例中男26例，女6例。年龄21～49岁，平均31.5岁。同时2根跖骨骨折22例，3根跖骨骨折7例，4根跖骨骨折2例，5根跖骨骨折1例。各跖骨骨折分布情况:第1跖骨骨折9例，第2跖骨骨折24例，第3跖骨骨折20例，第4跖骨骨折19例，第5跖骨骨折6例。受伤至手术时间:24h内10例，2～7天以内16例，7天以上6例。

    1.2 材料与器械 均采用北京百优普泰医疗品有限公司提供的自身增强可吸收内固定棒及相关配套的手术器械。

　　1.3 治疗方法 均采用连续硬膜外麻醉在气囊止血带下进行手术。第1、5跖骨骨折单独采用外侧入路，第2～4跖骨骨折采用足背侧入路。相邻两跖骨骨折可用1个切口完成，切口长3～5cm。勿损伤趾伸肌腱和足背血管、神经，清洁骨折间血肿、嵌顿的肌肉和筋膜，无需剥离骨膜，显露骨折断端。第1跖骨用直径3.2mm克氏针、2～5跖骨用直径2.0mm克氏针自骨折远端髓腔钻入，过渡背伸跖趾关节后，从足底跖骨远端关节面足底侧边沿穿
出，骨折复位后克氏针再逆行钻入近端跖骨骨髓腔且不穿过跖骨近端关节面。多根跖骨骨折分别重复上述步骤。每拔除一枚克氏针，取相应粗细且略短于跖骨长度的可吸收棒自骨折远端髓腔即上述克氏针所钻的通道中穿入，从足底跖骨远端关节面边沿穿出足底皮肤，骨折复位后用打入器把可吸收棒逆行击入近端跖骨髓腔。以可吸收棒穿至跖骨近端不超过关节面，远端与跖骨头关节面或皮质齐为宜。若为粉碎性骨折可把碎骨块复位后用可吸收线数道捆扎固定。伤口常规用生理盐水冲洗，彻底止血，原位分层缝合，留置引流条，适当加压包扎伤
口。患足石膏托外固定6～8周后功能锻炼。

　　2 结果

　　本组32例得到2～12个月随访，平均5个月。患足足弓外型恢复良好，行走无跛行，无跖趾关节和跖跗关节活动疼痛。除2例伤口边缘发生皮肤坏死，经术后换药和植皮愈合外，其它无伤口感染，无骨不愈合发生。

    3 讨论

　　跖骨是足部结构和功能的重要组成部分，5根跖骨并列构成足的横弓，跖骨与跗骨及其形成的关节共同构成足的纵弓，粗大的第1跖骨与足内侧的楔骨、足舟骨和距骨构成足的柱状结构，可以传导行走时的重力。第2～5跖骨构成足的片状部，有保持行走时足的平衡和稳定作用，完整的足弓在跑跳或行走时可吸收震荡并保护足以上的关节及防止内脏损伤 ［1］  。因此对于多发性跖骨骨折治疗时应注意恢复足弓的解剖形态，以便恢复足的良好负重和行走稳定功能。单根跖骨骨折一般移位较小，仅需简单整复石膏托外固定即可达到良好效果。但多发跖骨骨折往往是受到较大的暴力直接作用的结果，骨折常有粉碎且断端移位大，属不稳定骨折。伤后足背组织多有挫伤、肿胀、甚至皮肤脱套、撕裂而骨折开放，严重病例甚至出现足筋室综合症，甚至有足坏死截肢的可能。采用闭合复位小夹板或石膏外固定，由于骨折断端的相互限制作用，使复位极为困难，既使复位成功，外固定也难以有效维持，在足部屈肌及骨间肌的牵拉作用，常导致侧方移位和背侧成角，治疗效果往往预期不佳。即使反复手法整复也很难达到满意效果，同时更增加患足局部损伤，并发症多。故多发跖骨骨折一般不适用于手法整复，须尽早手术或急诊手术切开、减压、复位并内固定。多发跖骨骨折临床常见的手术治疗方法有:闭合撬拨复位克氏针内固定，切开复位克氏针内固定，切开复位微型钢板内固定等。上述几种手术内固定方法各有优点，但均存在一定的不足:闭合撬拨复位克氏针内固定操作简单，手术损伤小，但须在X线透视下进行，术者和患者不可避免地多次遭受有害射线的损害，如果骨折是粉碎性的，单纯闭合撬拨复位穿针固定不可靠，碎骨块不能有效复位，骨折 断端间隙大甚至有肌肉筋膜嵌顿，可能造成骨折延迟愈合或不愈合。有人认为切开复位可能增加感染的机会，且加重了患部软组织及骨膜的损伤，从而使骨折愈合延迟，功能恢复较慢 ［2］  。笔者认为切开复位的确增加了足背部损伤，但切开显露骨折断端的同时可以清除骨折部位的血肿，同时清除
了嵌顿于骨折断端的肌肉和筋膜，使骨折断端能充分接触，粉碎骨块也能较好复位，同时降低局部皮肤张力，皮肤坏死并不多见。采用切开复位克氏针内固定方法简单，但克氏针光滑，骨折端可沿克氏针滑动，造成骨折断端分离、旋转，影响愈合。克氏针固定一般针尾常须折弯留在皮肤外以便骨折愈合后取出方便，但外露的针尾需定期消毒包扎来预防感染，尽管如此仍有经克氏针针道感染甚至引起跖骨骨髓炎的危险。另外长期留在皮肤外的针尾不小心被触及时可引起剧痛和活动时有刺伤它处的危险。采用微型钢板内固定治疗多发跖骨骨折可
使骨折端紧密接触，固定牢靠且能有效控制旋转，有利于骨折愈合和术后的早期功能锻炼 ［3］  。但微型钢板内固定操作比较复杂，钢板位置放置不当会影响伸趾肌腱活动，甚至形成腱鞘炎影响手术效果。钢板内固定在骨折愈合后常须二次手术取出，不仅多增加一次手术的痛苦而且内固定取出后会在跖骨上留下4～6个直径1.6～2.0mm的螺钉孔道，有可能降低骨本身的强度引发再骨折。两次手术费用较高。

　　笔者采用切开复位可吸收棒内固定治疗多发跖骨骨折与克氏针内固定手术方法同样简单。可吸收棒植入人体内2小时后开始逐渐膨胀增粗、纵向短缩，使骨折断端达到相对稳定固定的同时，对跖趾关节面和跖跗关节面没有影响，与克氏针内固定相比没有露出皮肤外的针尾，患足可以早期功能锻炼。术后治疗和护理比较简单，并发症少。手术切开清净了骨折端嵌顿的筋膜和肌肉，应用可吸收棒内固定和可吸收线捆扎，即使是粉碎骨折也能达到理想复位。可吸收材料弹性模量较金属材料小，具有良好的组织相容性，极少有排斥反应 ［4］  ，
在人体内强度可维持4～6个月，之后逐渐变软分解，强度逐渐降低，最终分解为二氧化碳和水并被人体完全吸收排出体外，为骨折的愈合提供了良好的生理环境。与微型钢板相比免去了二次手术再取出的痛苦，缩短了治疗和康复时间，患者能较早恢复正常的生活和工作，具有显著的社会效益。

　　参考文献

    1 毛宾尧.足外科学.北京:人民卫生出版社，1992，15.

    2 谭振华，孙朋波，张西伟.闭式穿针固定治疗多发性跖骨骨折25例报告.中医正骨，1999，11（8）:498.

    3 施勇彦，张功礼.微型螺钉钢板内固定术治疗跖骨骨折.郧阳医学院学报，1997，16（1）:44.

    4 张长江，王明君，陈明国，等.可吸收螺丝钉治疗小儿股骨骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18（10）:702-703.    

　　作者单位:467000河南省平顶山煤业集团总医院骨科 

    （收稿日期:2004-07-17） （编辑秋 实）