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【摘要】 目的 探讨视频脑电监测在癫痫手术治疗前定位诊断中的价值。方法 对36例难治性癫痫患者在术前行脑电视频监测并对其定位资料进行分析。结果 30例在长程同步视频脑电监测中捕获到癫痫发作，22例可明确定位而行手术治疗。结论 视频脑电监测不仅可以明确诊断及发作类型，更为重要的是对许多难治性癫痫可以提供可靠的致痫源信息。
癫痫是神经科的常见病之一，对于抗癫痫药难以控制的顽固性癫痫，通常可以采用外科手术的方法治疗。而对于癫痫外科手术治疗而言，术前准确的定位是手术成功的关键。虽然影像学检查的方法不断进步，但脑电图（EEG）在癫痫定位中的作用仍是不容替代的，特别是近年来视频电图（VEEG）监测技术的不断成熟，将EEG表现与临床癫痫发作表现相结合，使其成为癫痫术前定位必不可少的检查手段。目前国内这方面报道极少 ［1］ 。本文报告37例难治性癫痫患者经长程VEEG监测，22例可明确定位并行致痫灶切除术，并讨论了监测在癫痫术前定位中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1993年～2004年对36名经专科医师确诊为难治性癫痫、拟行手术治疗的患者行长程VEEG图监测以明确致痫灶部位，其中男23人，女13人，年龄9～51岁，平均（26.3±7.6）岁，病程3～16年。其中22例经VEEG监测定位后行手术治疗。
1.2 方法 （1）使用美国TELEFACTOR第一代VEEG监测系统，以磁带录相方式记录EEG及发作表现。或用美国Nicolet数字化VEEG监测系统，将脑电信号及图像资料转化为数字方式以磁盘记录。两者的检测方法和观察指标相同，但在回放分析时，数字化监测系统可调整脑波的增益、滤波、时间常数等参数，还可以变换脑波导联显示方式，对发作时的脑波表现重新“组合”从而减少发作中的伪差干扰。参照国际10/20系统为被检者放置16个头皮电极及双侧蝶骨电极（为除尖端导电，其余部分均绝缘的细线电极），双耳参考电极及无关接地电极。以单个摄像镜头监测发作情况，由专职医生在专门的检查室内完成监测。患者均先行常规清醒VEEG监测，并依其发作特点在知情同意后予各种诱发试验，包括减药直至最终停药，睡眠，剥夺睡眠，特殊饮食，禁食等以诱发出各种临床发作。单次监测最长22h，累计最长达67h之久。以捕获到满意的发作为结束监测的指征。对记录资料均反复回放，经神经电生理，神经内科及神经外科专业医生共同明确结论。（2）致癫痫灶定位术前经充分发作期发作间期脑波表现并结合影像学定位经综合分析后行手术治疗。捕获到满意发作者，以出现发作时EEG最先表现为手术定位依据，如数次发作结果不一致（多见于颞叶癫痫），则以异常脑波出现的优势侧定位为癫痫源。未捕获到发作者，若有临床下发作亦可作为定位依据。致痫灶的定位应与影像学所见不相矛盾为准。（3）经手术治疗的22例患者，根据术前监测结果再结合影像学检查所见初步确定手术范围，术中再行皮层电极记录以进一步确证致癫痫灶部位。使用日本光电4773型脑电图机，记录术中EEG。术野范围内放置16个皮层电极并放置深部电极，以颅骨为无关参考电极，描记至少20min，以进一步确证致痫灶部位，明确定位后切除病灶，切除后再重新放置皮层电极记录皮层EEG，若仍有癫痫样波且不涉及重要功能区可继续切除，直至癫痫样波消失，额叶癫痫者则并行胼胝体切开术。
2 结果
全部病例经同步VEEG监测检查，全部病例发作间期可见异常脑波，其中可见局灶癫痫样波者11例，双侧均可见癫痫样波优势侧交替者21例，无癫痫样波而仅见局灶性慢波者4例。监测中捕获到临床发作者30例，其发作形式主要有:简单部分性发作（SPS），复杂部分性发作（CPS）及继发性全身强直-阵挛发作（GTCS）。而同步EEG记录可见发作初（或发作前10s左右开始）病灶侧的高电压或低电压异常，亦可见局灶性的尖波，棘波，慢波或爆发性异常节律。其中，17例发作形式固定，同步EEG显示发作期与发作间期致痫灶部位一致且较局限而定位，并行致痫灶切除术;11例（均为颞叶癫痫）发作形式不固定或双侧均有发作，其中3例一侧明显优势（一侧痫波出现机率约80%）而定位并行致痫灶切除术，另外8例因双侧发作机率相差无几又无肯定影像学依据而无法定位未能手术;2例虽捕获到癫痫发作，但同步EEG记录头皮电极及深部蝶骨电极均未见到肯定癫痫样波而未能定位。6例未获临床发作，其中1例捕 获2次临床下发作，与发作间期癫痫样波部位相符从而确定手术部位，1例虽经各种诱发而未获临床发作，但发作间期EEG见癫痫样波部位局限且头MRI示该侧颞叶小囊肿，家属强烈要求手术，与术中皮层电极定位相吻合。手术治疗22例患者中，全部病例术中皮层电极定位与术前检测定位均相吻合。
经手术治疗的22例中，颞叶癫痫16例，均行包括海马及杏仁在内的核颞叶致痫灶切除术;额叶癫痫5例，均行病灶切除及胼胝体切开术;枕叶癫痫1例，行病灶切除术。术后病理结果除2例颞叶癫痫者为小量钙化及隐匿性海绵状血管瘤外其余均为神经胶质增生神经原退形变。
3 讨论
通过VEEG监测，可同步记录到EEG表现与临床发作经过，从而在癫痫发作的整个过程中记录到典型的异常放电由最初的一个部位传导到另外部位或扩散到全脑的过程，可比较异常放电与临床发作之间的关系。VEEG监测可以为我们提供临床发作特点，帮助判断发作类型;同时还可提供发作期与发作间期EEG特点，确定致痫病灶的具体部位及可否手术治疗。发作期EEG最有价值，尤其是发作前10s左右，此时EEG已有异常，但患者尚无明显的临床表现，脑波相对稳定，一旦发作开始，体动伪差就会严重干扰脑波的识别。据国外文献报道，仅靠发作间期癫痫样波判断癫痫源，会有20%左右患者发生定位错误 ［2，3］ 。深部电极证实双侧均有放电的患者，约有20%其发作间期癫痫样放电仅出现在一侧 ［4］ 。而VEEG监测则可提供可靠的依据。本组经手术治疗的22例中，20例是通过发作期EEG分析判断而定位，均与术中皮层电极定位相一致，其定位诊断的阳性率达55.5%，与文献报道基本一致 ［5］ 。
本组病例中14例未能明确定位，其中8例颞叶癫痫虽VEEG监测中捕获到癫痫发作，但因发作形式不固定或双侧均有发作，不能排除双侧颞叶均有致痫灶的可能，有文献报道，此类患者手术效果并不理想 ［1］ ;2例监测过程中，虽捕获到癫痫发作，但同步EEG于发作前及发作中均未见肯定癫痫样波，可能是因为病灶起源较深或病灶部位局限，使常规的头皮电极记录难以得到满意癫痫波，提示我们增加头皮电极数目可能会提高监测的阳性率。国外文献报道16导EEG已不能满足需要，32导联的常规检查已成为发展趋势 ［6］ ;另外，6例虽经反复监测却未能捕获癫痫发作，可见VEEG监测更适合于发作频繁的患者。
VEEG监测技术较传统的EEG进一步深化，通过VEEG监测，不仅可以明确癫痫诊断，确定癫痫类型，相当一部分病例可明确癫痫定位，帮助确定是否适合手术。同时结合功能神经影像、神经心理检查等综合定位手段，使癫痫术前的无创性定位成为可能，VEEG目前已逐步成为癫痫手术前定位必不可少的检查手段。
参考文献
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作者单位:300060天津市环湖医院神经内科
（收稿日期:2004-7-20） （编辑李 木）