游离皮瓣及肌皮瓣移植修复严重电烧伤

　　严重电接触烧伤，特别是大关节周围的电烧伤深达骨及关节。常规治疗办法如切痂植皮等难以成活，且往往由于局部条件所限，不能采用局部邻近带蒂或岛状皮瓣进行修复。为了保存肢体或改善功能，自1998年我们采用游离皮瓣及肌皮瓣移植治疗10例严重电烧伤获得了良好效果。

　　1 手术时机的选择

    严重电烧伤往往伴有全身损伤的表现，所以早期有效的心肺脑肾功能复苏可给下一步手术创造有利条件。（1）心、肺、脑、肾功能良好;（2）伤后5～7天左右手术。

　　2 手术前准备

　　（1）病人全身情况的准备:心、肺、脑、肾及肝功能良好。（2）创面无感染，早期创面防止筋膜腔高压，及时预防性切开减张，创面包扎防止受损区血管破裂出血。（3）术前应用多普勒血管探测仪探测供瓣区主要血管的走行、受区主要动脉有无杂音来确定损伤程度。（4）医患沟通:充分向患者及家属讲明手术的必要性及危险性，取得其信任及配合。（5）由于手术时间长，术前1h预防性应用一次广谱抗生素。

　　3 手术操作的要点及注意点

    （1）麻醉的选择:由于手术时间长多采用气管插管全麻的方法。（2）受瓣区准备:在创面感染不严重的情况下，尤其是大血管或知名血管周围间的生态组织应保留，对结构完整的神经和重要肌腱要尽量保留 ［1］  。解剖拟用以吻合的动脉、静脉（一条动脉两条静脉）。（3）选择供瓣区:以隐蔽部位及功能差的部位为主，常用背阔肌肌皮瓣、足背皮瓣等。（4）要大于创面2cm取供瓣，注意保护瓣的血管蒂。在取瓣后要保持全身高灌注状态，给予全血、血浆及低分子右旋糖酐扩容，有利于吻合血管。（5）血管吻合在显微镜下修剪，外翻用7～9个0线吻合8～12针，以放开血管夹不漏血为宜。（6）瓣下放置橡皮片或橡皮管引流，制动减压包扎。

　　4 术后处理及注意事项

    （1）保持全身高灌注状态避免组织缺血。（2）严密观察皮瓣的血运、皮温:术后6h内每半小时观察记录1次，24h内1h1次。有变化随时准备手术探查吻合口。（3）加强术后“三抗”即抗感染、抗凝血、抗痉挛。常规应用肝素、阿司匹林、低分子右旋糖酐、潘生丁等 ［2］  。（4）给予患者良好的镇静与止痛。（5）局部保温。

    　5 讨论

　　能否成功应用游离皮瓣及肌皮瓣移植修复严重电烧伤关键是:（1）术前患者的一般情况，心肺功能恢复是否良好。触电者发生传导阻滞、房性或室性早搏较为常见，有人报道40%有心电图异常，ST段下降、T波倒置。因此术前要充分营养支持治疗。（2）对于深部组织应根据其功能重要性、毁损和感染程度及有无恢复可能性等全面考虑是切除或保留，对大关节部位重要的肌腱及关节韧带组织，因其对关节活动起重要作用尽量予以保留。暴露的或烧损的大动脉和大静脉如无破裂，仅有表层烧损变性而无管径膨出、管壁变薄，清创后以皮瓣覆盖，术后无感染则不会发生破裂出血。对于暴露的神经组织尽可能保存其解剖的连续性，使其在良好的皮瓣下得以部分或全部恢复 ［3］  。（3）术者术前要对受区及供区进行充分判断，应用多普勒血管探测仪测听血管的走行有无解剖变异，受区血管有无杂音，若受区大动脉出现杂音、搏动减弱说明损伤重，需要在较远部位进行吻合。（4）术后加强“三抗”严密观察皮瓣血运变化，有变化及时手术。

　　参考文献

    　1 黄弘，黄贤慧，刘旭盛.电烧伤临床治疗33例.中华烧伤杂志，2003，3:183.

    　2 王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学.北京:人民军医出版社，1992，101-106.

    　3 常致德，孙永华，沈祖尧.烧伤创面修复与全身治疗.北京:北京出版社，1994，119-121.

　　作者单位:271126山东莱芜钢铁集团有限公司医院烧伤整形科 

    （收稿日期:2004-07-12） （编辑秋 实）