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【摘要】 目的 提高治疗胫骨中下段骨折的疗效。方法 近6年来收治胫骨中下段骨折92例，男73例，女19例，年龄13～61岁，平均34.6岁，均采用胫骨前内侧LC-DCP钢板内固定+自体髂骨植骨。结果 经2～12个月随访，愈合89例，延迟愈合3例，平均骨折愈合时间为9.1周，膝、踝关节功能活动正常。结论 胫骨前内侧LC-DCP钢板内固定+自体髂骨植骨是治疗胫腓骨中下段骨折的理想治疗方法。
关键词 胫腓骨骨折 内固定 钢板 植骨术
Analysing the method of plate and bone implant treating middle and lower tibia fracture
Fu Qianren
Department of Orthopaedics，Traditional Chinese Medicine Hospital of Songtao County，Guizhou554100.
【Abstract】 Objective To improve the curative effect of middle and lower tibia fracture.Methods 92cases of middle and lower tibia fracture were hospitalized in recent6years，male73cases，female19cases.Age was from13to61，mean age34.6.The LC-DCP were put in the front and inside face plus shaft transplant.Results Following up2to12months，89cases union，3cases delayed union，the mean healing time was9.1weeks.No complications was found.Conclusion The LC-DCP in the front and inside face plus shaft transplant is an ideal curative method for middle and lower tibia fracture.
Key words tibia and fubula fracture internal fixation armor plate shaft transplant
胫骨中下段是长管骨中最容易发生骨折的部位之一，且该处血供差，处理不当容易引起感染、畸形愈合、关节粘连僵硬、骨折延迟愈合，甚至骨不连等。我院自1997年3月～2003年11月以来对收治的胫骨中下段骨折采用切开复位，胫骨前内侧行LC-DCP钢板内固定，取自体髂骨松质骨植入法，共收治92例，取得了满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者92例，男73例，女19例;年龄13～61岁，平均34.6岁。重物砸伤59例，交通伤33例。胫腓骨双骨折81例，单纯胫骨骨折11例，粉碎性骨折76例;病程:3周以内9例，3周以上83例，平均34天。病例中有87例经民间草医进行手法复位失败，有不同程度软组织损伤，皮肤情况较差。
1.2 手术方法 手术时机选在伤后当日或小腿肿胀消退及皮肤起皱纹后，在腰麻或连硬麻下进行，平卧位，大腿根部上气压止血带，以骨折部为中心，行胫骨前外侧1cm弧形切口，切口长度根据手术情况和钢板长度确定。显露骨折端，适当剥离胫骨断段骨膜，清除骨折端血凝块或骨痂;有腓骨骨折取以骨折为中心的腓骨后缘切口，剥离腓骨骨膜，清除骨折端血凝块或骨痂。先复位腓骨骨折，用4～6孔1/3管状钢板固定腓骨以维持小腿长度;复位胫骨骨折，胫骨前内侧6～10孔LC-DCP钢板内固定。取自体髂骨松质骨和骨髓植于骨折端周围均匀覆盖，同时安放一负压引流管装置于钢板后侧缘，以防止胫骨前内侧皮下积血，松解小腿外侧皮瓣，无张力缝合切口，若小腿肿胀明显，切口关闭困难者可采用解张缝合，解张切口取大腿前内侧游离皮瓣植皮。负压引流24h后，若引流量不足30ml/24h即拔出，拔管次日开始教患者行患肢各肌群等长收缩运动;术后第5天开始让患者进行患侧踝、膝、髋关节功能锻炼;术后9天开始扶双拐下床不负重锻炼;约2～3个月后扶单拐，患肢逐渐负重直至骨愈合。
2 结果
2.1 骨折愈合的评价标准 依据临床观察及X线表现分为（1）愈合:术后4个月内，患肢无畸形、无疼痛、无假关节活动，患肢可负重，X线片显示骨折部位有骨痂出现，骨折线模糊。（2）延迟愈合:4～8个月内，患肢仍有疼痛，患部有压痛，患肢难以负重，X线片显示骨折线清晰可见;（3）不愈合:8个月以上，患肢仍感疼痛且有畸形，患部有假关节活动，患肢不能负重，X线片显示骨折间隙增大、骨折端硬化和髓腔闭塞 ［1］ 。
2.2 治疗结果 经过2～12个月随访，愈合89例，延迟愈合3例，最短7周，最长19周，平均骨折愈合时间为9.1周。无骨折畸形愈合和术后感染，无钢板螺丝钉松动和断离现象。
3 讨论
3.1 治疗原则 胫骨中下段骨折多属于不稳定骨折，治疗上以纠正骨折断端间的成角、旋转和重叠畸形，恢复小腿负重功能为重点。胫骨骨折最理想的治疗方法应该具有操作简便、骨折愈合快、功能恢复好、不留后遗症的特点。
3.2 解剖特点 从胫骨中下段本身解剖组织学特点决定了其发生不愈合几率高，胫骨中下段略呈四方形，两部交界处较细弱，易发生骨折;小腿肌肉主要附着在胫骨后外侧，中下段无肌肉附着，仅肌腱通过，外侧骨质血供较差，胫骨的营养血管由胫骨干上1/3后外侧穿入，在致密骨内行一段距离后进入髓腔，当胫骨中下段发生骨折时，骨膜断裂，因此处软组织覆盖少，导致滋养动脉及营养血管易受损伤，下骨折段供血不足，易发生骨不愈合 ［2］ 。
3.3 切口选择 切口以骨折端为中心的胫骨前嵴外侧1～2cm做弧形切口 ［3］ 。因皮下即是胫骨，无软组织保护，选用外侧弧形切口，避开了小腿皮肤软组织薄弱区，降低了伤口感染与皮瓣坏死的发生率，切口两端不能越过胫骨前嵴;前内侧切口术后会因受到皮下钢板的顶压导致局部皮瓣和切口周围缺血，出现切口皮肤愈合不良或坏死，钢板也易暴露，并形成继发性感染而失去手术价值。复位腓骨取腓骨后缘切口，保证两切口之间皮瓣宽度，提高皮瓣血运质量，有利于切口愈合。
3.4 钢板放置位置 传统观念认为，小腿前内侧皮肤菲薄，置入钢板后易出现皮肤磨损或疼痛，主张将钢板置于小腿前外侧，但手术中发现，钢板置于外侧常出现内侧骨折端分离现象。根据胫腓骨骨折受伤机制发现，大多数胫腓骨骨折为小腿外侧受暴力所致，出现向内成角畸形，严重损伤小腿前内侧的软组织，而外侧的软组织则完整保存，使张力侧处于胫骨内侧。从生物力学观点看，接骨板也应放在所固定骨干存在张力的一面，因张力带原则是利用最小限度的金属材料对骨折产生坚强的内固定效能，以对抗和转化张力，使之形成压缩力，保持两骨端紧密接触，由于胫骨内侧钢板和螺丝钉作用，骨折平面内侧所受拉力均传递到钢板而不致使骨折端分离，而骨折平面外侧因受压力而使断端相互压合更加紧密，有利于骨折愈合 ［2］ 。从运动学观点看，胫骨的负重张力侧随着小腿的运动而改变，并不固定，但在小腿双骨折后，由于胫骨占位在小腿横截面的前内象限，小腿肌肉收缩只能造成骨折远端向后外侧移位并成角，从这一概念出发，胫腓骨骨折的张力侧也应是内侧面，而非外侧 ［4］ 。按照张力带固定原则，钢板应置于胫骨张力侧以对抗和转化张力，使之成为压力，促进骨折愈合，即钢板应放在前内侧。
3.5 腓骨复位固定的意义 近年来对腓骨的研究证实，腓骨承受身体1/6的体重，并参与踝关节的协调运动。通过固定腓骨恢复腓骨的连续性，减轻胫骨的负重，增加胫骨内固定的稳定性，减少骨折断端过度应力损伤，可提高胫骨骨折的愈合率。实验表明，腓骨切除后骨关节结构的弯曲强度、扭转强度要下降2倍 ［5］ 。腓骨切开复位内固定后，由于上下胫腓韧带的作用和骨间膜的连接、牵扯作用，可使胫骨达到相对稳定，使胫骨骨折较容易复位并保持在良好的位置，此种方法既克服了胫腓骨骨折单纯复位骨折端的不稳定，减少了骨折延迟愈合及不愈合的发生率，又防止了胫前部皮肤坏死和感染的发生 ［6，7］ 。因此腓骨内固定的优点可归纳如下:（1）恢复腓骨的负重，协调踝关节的运动作用。（2）增加胫骨的稳定性。（3）术后可不用或减少外固定，便于早期进行膝、踝关节功能锻炼。（4）能促进胫骨、腓骨的愈合，便于早期负重。（5）可简化胫骨的内固定方式，减少不愈合。（6）可减弱或避免踝关节的并发症。腓骨内固定材料可选用克氏针和4～6孔1/3管状钢板，我院首选管状钢板来做腓骨内固定，因1/3管状钢板固定腓骨可牢固地保持腓骨骨折端的解剖对位关系。 3.6 胫骨复位固定内固定材料 LC-DCP广泛应用于斜形、横断或粉碎性骨折，其特点是能使骨折端准确的解剖复位 ［3］ ，这是骨折迅速愈合的前提和必要条件;加压钢板固定确实，不用外固定，并可以进行早期功能锻炼，促进血液循环，起到舒筋活络、畅通气血、促进水肿消退的作用。一方面对骨折端产生应力性刺激，以促进骨痂生长;另一方面早期功能锻炼能预防膝、踝关节僵直。
3.7 植骨 由胫骨的解剖特点决定当胫骨中下段发生骨折时，骨膜的断裂导致滋养动脉及营养血管易受损伤，出现下骨折段供血不足，易发生骨不愈合，因此在行胫骨中下段骨折切开复位钢板内固定时常规取自体适量髂骨松质骨和骨髓植于骨折断端间及周围，是非常必要的［2］ 。因胫骨前内侧钢板螺丝钉内固定最大弊端是术中需更多的剥离骨膜，术后影响骨折远端血供，加上钢板对骨折端产生了“应力遮挡”，骨折端缺乏应力刺激，导致骨折愈合时间相对偏长，往往出现骨不连和延迟愈合。从长期的临床观察证明，植骨除具有填充骨缺损，维持肢体长度外，还能增加局部成骨诱导因子刺激成骨细胞的活跃和骨再生;髂骨主要由充满红骨髓的松质骨组成，移植后存活的少量骨细胞和所含的大量成骨诱导因子成为诱导骨生成的一种来源，宿主细胞通过成骨的诱导和激活产生新骨，促使新骨生长，有利于骨折愈合。经研究发现，骨的形成需要具备3个条件:即刺激因子、靶细胞和特定的环境。在众多的骨生长因子中骨形态蛋白（BMP）最受注目，它的表达与骨折有十分密切的关系，它作用于未分化的有成骨潜能的间充质细胞表面受体，在一定环境下，诱导间充质细胞分化成成软骨细胞和骨细胞;而骨髓是唯一含有丰富的定向性和诱导性骨祖细胞的组织，且骨髓间叶细胞诱导成骨活性最强。骨髓基质有间充质干细胞，具有多种分化潜能，可向成骨细胞、成纤维细胞、脂肪细胞和网状细胞等方向分化 ［8］ ;骨移植后的成骨能力，骨髓及骨内膜占60%，骨外膜占30%，来自周围组织的诱导成骨占10% ［9］ 。
综上所述，针对胫骨中下段骨折，根据其特殊性解剖血供关系采用动力加压钢板+骨折周围断端周围植骨，腓骨切开复位1/3管状钢板内固定以维持小腿长度，是治疗胫腓骨中下段骨折最为有效和可行的手段。
参考文献
1 丁宇，李景云，许猛子，等.不同方法治疗胫骨干骨折疗效分析.临床骨科杂志，2003，6:138-140.
2 杨新明.胫骨骨折手术治疗后不愈合的原因及预防.中国骨伤，2002，11:661-663.
3 鲁迪（瑞士），墨菲（英）.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社，2003，3:519-522.
4 王亦璁.创伤早期处理.北京:人民卫生出版社，1994，140-141.5 谢志军，闫德强，张汉瑜，等.腓骨内固定对胫骨愈合及踝关节稳定的作用.中国矫形外科杂志，2000，6:553-555.
6 Evans EB.Internl Fixation of the fibula in fractures of both bones of the log.J Bone Joint Surg（Am），1969，51:1674.
7 Paul D.Holtom，Annette M.Introduction to Adult Posttraumatic Osˉteomyelitis of the Tibia.Clin Orthop，1999，3607）:12.
8 Connolly JF，Guser，Tiedeman J，et al.Autologous marrow injection as a substitute for operative grafting of tibial nonunions.Clin Orthop，1991，266:259-270.
9 Sharma S，Garg NK，Veliath AJ，et al.Percutaneous bone-marrow grafting of osteotom ies and bony defects in rabbits.Acta Orthop Scand，1992，63:166.
（收稿日期:2004-08-20） （编辑夏 继）
作者单位:554100贵州省松桃县中医院骨科