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1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均为我科2000年1月～2003年12月住院并施行开腹胆囊切除术者，男378例，女572例;≥60岁289例，<60岁661例;病史5～20年;慢性结石性胆囊炎513例，萎缩性胆囊炎伴结石86例，急性发作性结石性胆囊炎209例，胆囊积液或结石嵌顿93例，胆囊息肉49例;并发其他疾病104例，其中高血压48例，冠心病23例，糖尿病12例，既往上腹部手术史者21例。
1.2 手术方法 均在口插管全麻下开腹，主要以顺逆结合切除胆囊。对胆囊三角解剖困难者行逆行胆囊切除术或胆囊大部切除术。胆囊炎症较重或手术操作困难的，以及有少量持续渗血，少许渗漏胆汁均预防性地在小网膜孔留置烟卷引流条1根，24～72h后如无异常可拔除。
2 结果
全组无死亡、无严重胆道副损伤发生。切口感染或脂肪液化26例，均为肥胖患者，经抗炎局部换药处理后4～9d愈合。肝脏撕裂伤8例，均在术中及时发现即时处理。术后胆汁渗漏5例，经右侧卧位或半卧位，保持通畅引流、禁食水、胃肠减压、抗感染等治疗后3～12d停止胆汁渗漏，出院随访1～2年无异常。
3 讨论
开腹胆囊切除术通过严格掌握患者的适应证，认真做好围手术期处理及细致的手术操作等方面的工作，能极大地增加手术的成功率并且能很好地预防并发症的出现。
3.1 严格掌握适应证，认真做好围手术期处理 通过患者病史、体检和相关的检测，积极采取相应措施调整、改善、维护各脏器功能。在完善各项术前准备的前提下，根据患者病情进行综合评估制定手术方案。坚持每例手术均由有经验的医师参与。西安医科大学第一附属医院一组6631例开腹胆囊切除术的病例报道中85%的胆囊损伤发生在术者为住院医师和主治医师，从中可看出由有经验医师参与手术的重要性。由于经验不足，在适应证的选择方面不够准确，对一些解剖变异认识不清，在操作上盲目性较大，就可能导致这样或那样的并发症发生。
3.2 手术时机 急诊胆囊切除术应尽可能在疾病发作72h 内;择期手术宜在1～8个月左右 ［1］ 。本组病例有32例是在结石性胆囊炎急性发作后经保守治疗无效或发病后从外地来我院就诊，于发病7～16天行手术治疗，因局部炎症水肿严重，胆囊三角解剖关系不清，术中渗血较多致手术操作难度加大。
3.3 手术方法的选择
3.3.1 不能单纯为美观而强调小切口 切口太小，术野暴露不清楚，不利于局部解剖，增加手术难度，尤其是在麻醉不满意时易发生误伤。本组病例均采用在口插管全麻下经右上腹直肌切口或右侧肋缘下切口（8～12cm）。
3.3.2 手术操作 进腹后用3块纱垫暴露术野，第一块在保护肝脏后向上牵拉，第二块覆盖胃后向左牵拉，第三块将结肠、小肠覆盖后向下推，这样可较好暴露术区。但不能过度牵拉，否则会造成如肝脏撕裂、胆囊管、胆囊动脉撕裂、胆总管牵拉成角等一些不必要损伤。
本组有8例因过度牵拉致肝脏撕裂，2例因过度牵拉分别将右肝管及胆总管误为 胆囊管套扎，在逆行切除胆囊后发现套扎错误即松开结扎线未造成胆管损伤。在充分显露胆囊三角后，剪开胆囊管与胆总管交界处前面的浆膜，辨认其中解剖结构，分离出胆囊管以丝线打一松结悬吊牵引（这样既防止细小结石坠入胆总管，同时亦可防止误扎时损伤胆管内粘膜）。在胆囊管后上方胆囊三角内分离出胆囊动脉，贴胆囊壁结扎、逆行在浆膜下切除胆囊，只留下胆囊管与肝十二指肠韧带相连，可比较容易显露胆囊管与肝外胆管的交界部，是有效防止肝外胆管损伤的方法之一 ［2］ 。本组病例有885例顺逆结合切除胆囊术后恢复良好。
3.3.3 特殊情况的胆囊切除术 （1）对于胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿引起胆囊肿大、积液影响术野暴露时，可先行穿刺减压，避免胆汁污染腹腔。术中应紧贴胆囊壁解剖壶腹部，避免盲目沿结石轮廓解剖至深部，否则可能损伤肝外胆管，并绝对避免在三角区大块结扎、钳夹组织，或可剖开胆囊取出结石在直视下剥离，以明确胆囊管行径及其和肝外胆管的关系，避免损伤肝外胆管。（2）胆囊坏疽，穿孔，胆囊萎缩等致胆囊三角解剖不清、分离困难时可逆行切除胆囊。在操作中应紧贴胆囊壁钝性分离，注意结扎胆囊与肝脏间的血管交通支和小的副肝管。本组有38例逆行切除胆囊，有2例术后出现胆汁渗漏，结合术中情况考虑系细小的右副肝管或迷走胆管渗漏所致。（3）对胆囊三角处严重粘连、解剖关系无法辨别时应施行胆囊大部切除术。在囊腔内严密缝扎胆囊颈管，对残余的胆囊粘膜用碘酒、酒精烧灼或电灼 ［3］ 。本组有27例行胆囊大部切除术，术后出现胆汁渗漏3例，考虑系胆囊颈管缝扎不严密或迷走胆管渗漏所致。
3.3.4 胆囊三角创面出血 可能为胆囊动脉撕裂回缩至疏松结缔组织内所致，此时切忌大块或盲目钳夹、缝扎或电凝以避免损伤肝外胆管 ［4］ 。术者可用手指伸入小网膜孔控制肝十二指肠韧带对捏阻断出血，再慢慢松开手指，看到出血点后准确钳夹血管并予以结扎止血，本组有8例胆囊三角区内出血使用此法顺利止血。
3.3.5 胆管、胆囊动脉变异 有资料表明3845例胆囊切除术中胆管造影X片发现胆管系统的变异率为42.1%。因此要避免因解剖变异带来的危险，就要熟悉常见的胆囊动脉、肝外胆管变异情况和具休的处理方法，防止损伤。在分离胆囊三角时需紧贴胆囊壁及胆囊管解剖，对辨认不清的管道不能盲目结扎;在切断胆囊管之前，一定要辨认胆管囊，肝总管和胆总管三者的关系。这是预防肝外胆管损伤非常重要的方法。
3.3.6 引流的放置 胆囊切除术中如胆囊管、胆囊动脉结扎可靠，胆囊床缝合满意，术毕以干净纱布压迫创面5min左右，检查无渗血、胆漏者可不放引流，本组有689例未放置引流，术后恢复好。但对炎症严重的急性胆囊炎及术中粘连严重，手术操作困难者，术后常规放置引流。本组有5例少量胆汁渗漏者预防性放置引流，引流通畅经保守治疗愈合。开腹胆囊切除术是一种专业性较强的手术，手术的关键是解剖胆囊三角，辨认胆囊管和胆总管、肝总管的解剖关系。笔者认为通过认真的围手术期处理，细致的手术操作以及其他相关措施可明显减少并发症的发生。
参考文献
1 朱明炜，唐大年，曹金铎，等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治.中国实用外科杂志，1999，19:477-479.
2 冉瑞图，沈魁，黄志强，等.胆道手术学.沈阳:辽宁科学技术出版社，1987，64.
3 林擎天.胆囊切除术中胆管损伤的防治.肝、胆、胰外科杂志，2001，13（1）:1-2.
4 石景林，杨毅军.开腹胆囊切除术应注意的几个问题.肝、胆、胰外科杂志，2000，12（1）:4-5.
作者单位:850003拉萨武警西藏总队医院外一科
（收稿日期:2004-07-17） （编辑含 秋）