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【摘要】 目的 总结老年人甲状腺机能减退性心脏病的临床特点。方法 搜集诊断明确完整的甲减性心脏病118例，依年龄分为老年组62例和非老年组56例，按病因、发病率、误诊率、症状体征、实验室检查、治疗及预后等项分类对比分析。结果 甲减性心脏病在甲减患者中的发病率老年组46%，非老年组31%（P<0.05）;初诊误诊率老年组45%，非老年组34%（P<0.05）;临床表现形式的频度老年组依次为:心脏杂音、ST-T改变、心脏扩大、左室射血分数下降、窦性心动过缓、心功能不全、Q-T延长、心包胸腔积液和房室传导阻滞。非老年组依次为窦性心动过缓、心脏杂音、ST-T改变、心脏扩大、左室射血分数下降、心包积液、心功能不全、Q-T延长和房室传导阻滞。治愈、显效率老年组为82%，非老年组为84%（P>0.05）。甲减的病因老年组绝大多数由生理衰退引起，非老年组则由手术后、放疗和甲状腺炎所致者增多。结论 及早诊断和治疗甲减性心脏病对提升老年人的生活质量有重要意义。
甲状腺机能减退症（下称甲减）是老年人的常见疾病，包括亚临床甲减在内其发病率高达10% ［1］ 。甲减性心脏病在老年疾病中占有重要地位，近年日渐受到重视，由于易与其他原因的心脏病混淆，往往致使本病长期得不到及时有效的治疗。因此，提高对本病的认识对改善老年人的生活质量有重大意义。本文总结62例老年甲减性心脏病例，对其发病规律、表现形式和治疗前后进行全面分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1997～2002年间的门诊和住院病例中确诊为甲减者281例，按年龄分成老年组134例和非老年组147例，剔除无明显心血管损害者，老年组符合甲减性心脏病者62例，非老年组56例。老年组中男20例，女42例，年龄60～80岁，平均（67.5±7.2）岁;非老年组男21例，女35例，年龄19～59岁，平均（38.2±11.4）岁。本组病例均有治疗前后较详细的实验室资料，包括甲状腺功能系列检查及心电图、B超、超声心动图、血液生化等。甲减的病因分类依据T 3 、T 4 、FT 3 、FT 4 、rT 3 、TSH和TRH兴奋试验将其分为原发性、中枢性和周围性。TRH兴奋试验的判断标准参照北京协和医院的测定值和五级分类法 ［2］ 。根据甲状腺自身抗体TGAb、TPOAb的阳性和高滴定度判定罹患自身免疫性甲状腺炎。两组病例分别于治疗前和治疗2个月时按病因、发病率、误诊率、症状体征、实验室检查、治疗和预后等项分类对比分析。
1.2 甲减性心脏病的诊断标准 （1）有典型的甲减临床症状。（2）甲状腺功能指标T 4 、T 3 、FT 4 、FT 3 低于正常或仅有T 4 低于正常而伴有TSH升高。（3）有心脏受累表现或实验室检查证实有心脏扩大、左室射血分数降低、明显杂音、ST-T改变、Q-T延长、心包或胸腔积液、窦性心动过缓、房室传导阻滞等之二种以上表现且能排除冠心病、心肌病、心肌炎 。（4）经补充甲状腺素治疗后症状体征迅速缓解。
1.3 治疗方法 对确诊的病例给予甲状腺片或左旋甲状腺素（L-T 4 ）口服，前者40mg，每日3次;后者初始量12.5～25μg/d，2周后视患者无不适反应逐渐增加剂量，一般每2周增加剂量50μg，最大剂量不超300μg/d，症状改善后维持该剂量长期应用。
1.4 疗效判定标准 痊愈:甲减的临床症状消失，甲状腺功能系列指标基本正常，心胸比例正常，左室射血分数>0.5，心包或胸腔积液完全吸收，心电图恢复正常。显效:甲减的临床症状明显改善，甲状腺功能系列指标接近正常，心脏明显回缩但未达到正常心胸比例，左室射血分数>0.45，心包或胸腔积液部分吸收。有效:甲减症状有改善，甲状腺功能指标较前好转，左室射血分数>0.40。
1.5 统计学方法 所得资料数据均以均数±标准差（ˉx±s）表示，组间比较采用χ 2 检验做统计学处理。
2 结果
2.1 甲减的病因分类
2.1.1 老年组 原发性甲减60例。其中由甲状腺次全切除术后继发者3例，由治疗甲亢口服 131 I继发者2例。共有51例检测甲状腺自身抗体。TGAb、TPOAb阳性者14例，提示该部分患者甲减的病因可能与自身免疫性甲状腺炎有关。中枢性甲减1例，由席汉氏症所致。周围性甲减1例，由于靶器官甲状腺素受体敏感性下降引起，目前认为可能是甲状腺激素转运入细胞的过程缺陷，属常染色体隐性遗传。
2.1.2 非老年组 原发性甲减56例。其中甲状腺术后继发者6例，口服 131 I继发甲减者4例，甲状腺自身抗体TGAb、TPOAb阳性者17例。
2.2 初诊误诊率
2.2.1 老年组 初诊能明确诊断者34例，其余均为经其他治疗无效后才考虑本病，初诊误诊率45%，误诊多因为和冠心病、扩张型心肌病混淆。
2.2.2 非老年组 初次能确诊者37例，误诊率34%，误诊原因为与病毒性心肌炎混淆。
2.3 治疗前后心脏相关症状体征及实验室指标 见表1。
2.4 疗效判定 老年组:痊愈31例（50%），显效20例（32%），有效11例（18%）。非老年组:痊愈29例（52%），显效22例（39%），有效5例（9%）。
表1 老年组与非老年组甲减性心脏病人治疗前后心脏相关症状体征及实验室指标 略
3 讨论
文献记载甲减性心脏病在甲减患者中的发病率为60%～70% ［3］ ，本份资料显示老年组（46%）和非老年组（38%）均较文献为低，可能与诊断的入围标准不同有关。但两组间比较老年组明显高于非老年组，差异有显著性（P<0.05），认为与老年年龄段出现的不可避免生理性衰退有关。两组病例的病因分类虽绝大部分都属原发性甲减，但老年组的致病因素主要是生理性衰退，而非老年组则是由 治疗后副损伤和免疫性甲状腺炎引起的比例明显提高。两组的误诊率差异有显著性（P<0.05），考虑与老年人的病程长、感知表达能力差和冠心病的易发因素高有关。治疗有效率两组间差异无显著性（P>0.05）。心脏受累程度和甲减的病程无明显关系，但和甲减的严重程度呈正相关。心脏扩大表现为全心各房室普遍增大，左心室更明显。产生机制认为是甲减状态下，心脏等组织细胞钠-钾-ATP酶和清除粘多糖受到障碍，致使细胞内钠潴留，细胞肿胀、变性坏死和断裂，细胞间粘蛋白和粘多糖沉积，间质水肿所致 ［4］ 。扩大的心脏缩回和射血分数的改善多呈同步反应，用药2个月时效果明显。心衰的表现形式多为充血性心衰。甲减性心包积液的产生是由于心包毛细血管粘多糖沉积导致通透性增加所致。本组病例治疗中甲状腺素剂量严格遵循小量递增原则，尤其对老年人务避免急于求成。剂量的选择宜高度个体化，若患者出现紧张、多汗、心悸、脉压差增大应警惕中毒症状。老年患者须和冠心病鉴别，有时二者并存，一般来讲，后者缺少甲功内分泌低下的实验室检查改变，且多伴有高血压、高血脂、糖尿病，临床症状以心绞痛、心肌梗死或主动性心律失常多见，治疗上扩冠、活血、抗凝有效，动态心电图、平板运动试验、心脏核素扫描均可提供鉴别依据。非老年人须和病毒性心肌炎鉴别，后者呈亚急性发病，病前多有呼吸道或消化道感染史，心肌酶谱的改变有助于鉴别。
参考文献
1 高妍.老年甲状腺功能减退症不容忽视.中华老年医学杂志，2000，19（2）:90.
2 薛耀明.甲状腺疾病的诊断与治疗.北京:人民军医出版社，1995，129-146.
3 邹伯初，林淑英，罗邦，等.甲状腺功能减退性心脏病66例临床分析.中华内分泌代谢杂志，1995，11（3）:182.
4 孙涛，关阿娜，张晓云.甲状腺机能减退性心脏病21例诊治体会.中国实用内科杂志，2001，21（5）:300.
作者单位:528403广东省中山市博爱医院
（收稿日期:2004-07-21） （编辑夫 凡）