低位直肠癌术后吻合口狭窄的相关因素

 　　【摘要】 目的 探讨低位直肠癌术后吻合口狭窄发生的相关因素。方法 对我院近10年来收治的175例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 175例低位直肠癌中共发生吻合口狭窄15例，发生率为8.6%。吻合口距肛门距离<5cm组以及吻合口漏组吻合口狭窄的发生率均明显大于相应对照组（P<0.05）。结论 低位直肠癌术后吻合口狭窄是多因素作用的结果，吻合口距肛门距离以及是否并发吻合口漏都是重要因素。

　　低位直肠癌是指位于肛直肠环至腹膜返折平面，相当于距肛缘7～8cm的病变 ［1］  。低位直肠癌术后并发吻合口狭窄并非少见，国内报道发生率为0～22% ［2］  。我科自1993年～2002年对175例低位直肠癌患者行保肛手术，并发吻合口狭窄15例，发生率为8.6%。本文结合文献报道对低位直肠癌吻合口狭窄发生的相关因素进行讨论。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组175例患者中，男98例，女77例，年龄27～83岁，平均57岁。肿瘤组织学分型:高分化腺癌49例，中分化腺癌102例，低分化腺癌19例，粘液腺癌5例。Dukes分期:A期53例，B期67例，C期54例，D期1例。肿瘤下界距肛缘5cm以上组120例，<5cm组55例。

    1.2 手术方法 手术方式分为三种，167例采用Dixon术，6例采用Park氏术，2例采用直肠癌切除结肠J袢肛管吻合术。吻合分为手工及吻合器吻合组，手工组48例，吻合器组127例。术后吻合口漏20例，发生率为11.4%。以上病例出院后最短随访时间为1年，其中15例并发吻合口狭窄，男11例，女4例。大部分发生在术后4～6个月，均经术后肛指检查证实。临床表现多为排便次数增多、粪便形状变细。严重的患者有结肠梗阻表现。1.3 统计学方法 采用χ 2 检验。

    2 结果

　　175例低位直肠癌患者中共发生吻合口狭窄15例，发生率为8.6%。98例男性组中吻合口狭窄发生11例，77例女性组中发生4例（χ 2 =2.0，P>0.05）;120例吻合口距肛门≥5cm组中吻合口狭窄发生6例，55例吻合口距肛门<5cm组中发生9例（χ 2 =6.21，P<0.05）;48例手工组中吻合口狭窄发生7例，127例吻合器组中发生8例（χ 2 =3.05，P>0.05）;20例吻合口漏患者中吻合口狭窄发生5例，155例没有发生吻合口漏的患者中吻合口狭窄发生10例（χ 2 =7.78，P<0.05）。15例吻合口狭窄患者大部分经多次扩肛治愈，仅1例因严重瘢痕狭窄、手法扩张无效而行结肠造瘘。

    3 讨论

    3.1 吻合口狭窄发生的原因 （1）吻合器口径过小，31mm以下外径吻合器吻合后容易发生狭窄，大多主张应用33mm以上外径吻合器进行吻合，可有效预防吻合口狭窄 ［3］  ;（2）术后发生吻合口漏，在吻合口漏愈合过程中瘢痕组织增生和收缩，引起狭窄;（3）吻合口周围组织清除不够，吻合时肠壁外组织嵌入吻合口，使两端粘膜不能对合，以后粘膜间肉芽组织增生并纤维化致狭窄;（4）超低位吻合时，吻合口受到肛管括约肌收缩致狭窄;（5）术中作预防性结肠造瘘或饮食恢复迟，缺乏成形粪便的自然扩张作用 ［4］  。

    3.2 本组吻合口狭窄发生的相关因素 本文对15例低位直肠癌保肛术后吻合口狭窄发生的情况作了分析对照，吻合口距肛门距离<5cm组以及吻合口漏组吻合口狭窄的发生率均明显大于相应对照组，差异有显著性（P<0.05）。吻合口漏患者易发生吻合口狭窄，是因为漏造成吻合口周围慢性炎症，愈合后瘢痕挛缩引起。吻合口距肛门距离<5cm组吻合口狭窄发生率高，原因可考虑与超低位吻合时肛管括约肌痉挛收缩致狭窄有关，也可考虑与该段吻合口漏发生率高有关 ［5，6］  。从数据分析可以看到，手工吻合组与吻合器吻合组术后吻合口狭窄发生率差别无显著性（P>0.05）。从理论上讲应用吻合器作结直肠吻合，其术后发生吻合口狭窄的机会应小于手法缝合者，因为吻合器所设计的每针的间距、行距以及肠壁内翻的程度均比手法缝合时更精确、合理。但本组统计结果显示手工吻合与吻合器吻合差异无显著。考虑可能部分与吻合器的直径选择有关，部分与手工吻合组较吻合器吻合组多选择距肛门距离远的吻合口吻合有关。虽然数据分析显示男性组吻合口狭窄比例（11.2%）高于女性组（5.2%），但差别无显著性（P>0.05），有待以后积累更多病例进一步分析。

    低位直肠癌保肛术后吻合口狭窄，可由多种因素引起。总结我院近10年来175例低位直肠癌的临床资料，认为吻合口狭窄的发生与吻合口距肛门距离及吻合口漏等因素有 关。结合其它文献的报道，今后在低位直肠癌的保肛手术治疗中，对极低位直肠癌患者要高度重视，采取措施减少吻合口漏的发生，选取较大口径吻合器，以减少术后吻合口狭窄的发生。

　　参考文献

    1 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的回顾、现状与展望.中华普通外科杂志，2002，17（7）:390.

    2 郁宝铭，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位.中国实用外科杂志，1996，163（3）:140.

    3 高臻，裘正军.双吻合器低位前切除治疗低位直肠癌207例报道.山东医药，2002，42（3）:15.

    4 张海涛，李德春.双吻合器技术在直肠癌保肛手术中的应用.苏州大学学报（医学版），2002，22（6）:734.

    5 Rullier E.Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer.British Journal of Surgery，1998，85（3）:355.

    6 陈进，周士福.低位直肠癌吻合口漏发生的相关因素.中国航天医药杂志，2003，5（4）:35.    

　　作者单位:214062江苏省无锡市第四人民医院肿瘤科 

    （收稿日期:2004-07-17） （编辑李 木）