术中塑形骨水泥颅骨成形术

　　骨水泥作为颅骨缺损修补材料既有良好的塑形性能，又能自凝固化形成坚固稳定的永久性植片，具有强度适宜、组织相容性好、不易降解、不影响X线检查等优点 ［1］  ，已被临床广泛应用，笔者采取手术中调制骨水泥术中塑形颅骨成形，取得了良好的整形效果，并明显的降低了皮下积液等并发症的发生，现报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 全组颅骨缺损患者258例，男189例，女69例;年龄9～15岁57例，16～69岁201例。颅骨缺损原因:脑外伤术后226例，脑肿瘤术后12例，颅骨骨瘤术后7例，其它13例。颅骨缺损面积:最小4cm×3cm，最大18cm×15cm，平均9.9cm×8.5cm。颅骨缺损部位:额部25例，额颞部83例，额颞顶部61例，颞顶部22例，颞部26例，顶枕部16例，额眶部12例，额颞眶部9例，颞颧弓部4例。

    1.2 手术方法 常规暴露颅骨骨窗，彻底仔细止血，颅骨骨窗边缘与硬脑膜之间无须分离。调制骨水泥，在骨水泥“面团期”用手捏薄使其与颅骨厚度一致，面积略大于颅骨缺损骨窗，将骨水泥植片置于事先准备好的平板上，迅速用自己设计的“骨水泥植片成孔器”均匀的抠取直径约6～8mm的圆孔若干，孔距约1.5～2cm左右，在骨水泥固化之前将其覆盖于缺损骨窗，周边用手沿骨窗边缘压和抹平，并将边缘多余的骨水泥抹去，使骨水泥植片边缘与骨窗边缘严密接合，并保持与颅骨的自然外形一致，骨水泥固化期散热，用生理盐水冲洗、冷却。置头皮下引流条，逐层缝合头皮，靠头皮张力固定颅骨植片，颅骨骨窗边缘无须钻孔固定。

    2 结果

    2.1 疗效评价方法 按手术后疗效分为优、良、差3个等级，标准为:优，修补材料固定可靠，外形美观，术后无并发症发生;良，修补材料固定可靠，手术后有轻微的并发症经对症处理后好转，或颅骨成形外形轻度不对称能被头发掩盖者;差，修补材料固定不可靠而滑脱移位，或颅骨成形效果差影响美观，或因其它手术并发症而取除修补材料。手术后近期观察患者刀口愈合、整形效果及并发症发生情况，2～4个月后随访根据上述标准最后评定疗效。

    2.2 术后疗效 本组病例手术效果优249例，占全组病例的96.5%;良9例，占3.5%;优良率（优+良）为100%，无差级病例。仅2例因颅骨缺损面积较大，手术后植片穹隆弧度不够而轻微不对称，但3个月后随诊因头发生长而掩盖。

    2.3 术后并发症 本组有7例出现并发症，并发症发生率占全组病例的2.7%，其中头皮下积液5例，占1.9%，硬膜外血肿1例，脑内血肿1例。无一例头皮刀口感染及植片取出。

   　 3 讨论

　　通常骨水泥颅骨成形术是在手术前根据患者颅骨缺损的形状及大小，用骨水泥预制成颅骨修补植片，手术时将植片安放并固定在颅骨缺损处以修补颅骨缺损。笔者在实践中发现，此手术存在着如下缺点:由于骨水泥植片是在手术前预制的，其形状及大小与实际的颅骨缺损可能不完全相符，手术中需要对植片进行再修整、塑形，但是已经凝固成形的骨水泥植片再修整、塑形是困难的，即使在酒精灯上烤软修剪也很难使植片与颅骨缺损边缘完全贴合，以至于造成颅骨成形塑形效果不好，尤其是特殊部位的颅骨缺损很难达到理想的塑型效果;由于植片与颅骨缺损边缘不是完全贴合，以至于造成植片固定不牢，可能是手术后头皮下积液等并发症发生率高的原因;手术前预制的植片需要重新消毒。笔者根据骨水泥的特点，采取手术中调制，利用骨水泥“面团期”可以捏制成任意形状的特点，进行术中塑形修补颅骨缺损，从而避免了以上缺点。但是骨水泥植片上需要均匀地制取若干直径约6～8mm小孔，手术前塑形的骨水泥植片固化后钻孔是容易的，而术中塑形在“面团期”柔软的骨水泥植片上钻孔则无法进行。笔者自行设计了圆筒状或管状薄壁的“骨水泥植片成孔器”，将“面团期”的骨水泥植片置于事先准备好的平板上，用成孔器很容易地抠取制成小孔。骨水泥植片上均匀抠取小孔，其作用有:（1）手术后早期使硬脑膜外与头皮下贯通，有利于硬脑膜外的渗出与出 血通过皮下引流;（2）在愈合过程中，硬脑膜与头皮之间通过每个小孔形成纤维增生柱状愈着，这样，硬脑膜、头皮与骨水泥植片形成一有机整体，使骨水泥植片得以可靠的固定。“骨水泥植片成孔器”由管状成孔器端及T形手柄二部分组成（如图1），管状成孔器端直径6～8mm，壁薄，侧壁上有一矩形的侧孔，在骨水泥植片上以切割的形式抠取制成小孔，切下的骨水泥积存于成孔器的管腔内，自侧孔将积存的骨水泥投出，以免切下的骨水泥凝固于成孔器管腔内。

　　图1 骨水泥植片成孔器示意图略   

　　术中塑形骨水泥颅骨成形术具有以下特点。（1）手术操作简便:手术中调制骨水泥，一次性成形，避免了因术前预制的骨水泥植片反复烘烤加热修整的麻烦，同时因颅骨骨窗边缘与硬脑膜之间无需分离、骨窗边缘无须钻孔固定，缩短了手术时间。（2）植片固定可靠:骨水泥植片在“面团期”覆盖于缺损骨窗，周边用手沿骨窗边缘压和抹平，使骨水泥植片边缘与骨窗边缘严密接合，同时具有覆盖法与镶嵌法 ［1］  颅骨成形术的优点，由于植片与骨窗的严密结合，即使周边不钻孔固定，靠头皮张力也能达到可靠的固定，再加上骨水泥植片上的小孔在愈合过程中形成的柱状愈着，使骨水泥植片固定更可靠。本组病例无一例植片松动移位。（3）塑形整容效果好:手术中调制骨水泥，“面团期”的骨水泥可以用手捏制成任意形状，对前额、眶额、额颞眶及颞颧弓部位的颅骨缺损成形能达到整容的目的，本组颅骨缺损额部25例，额眶部12例，额颞眶部9例，颞颧弓部4例，术后均两侧对称，外观自然，均达到了良好的整容效果。（4）并发症少:术中塑形骨水泥颅骨成形术术后几无头皮下积液等并发症。本组仅发生头皮下积液5例，占1.9%，明显低于文献报道的5%～58.1% ［2～5］  。笔者认为术后头皮下积液等并发症少的原因为:植片固定可靠，由于骨水泥植片与颅骨骨窗边缘的严密结合，使得术后骨水泥植片无松动移位，对组织无机械刺激作用;同时由于颅骨骨窗边缘与硬脑膜之间不分离、骨窗边缘不钻孔，从而出血渗出减少。

　　参考文献

    1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，377.

　2 文经伦.颅骨修补86例体会.中华神经外科杂志，1988，4:61-62.

    3 胡家正，熊玉纯.骨水泥修补颅骨缺损68例临床观察.中华神经外科杂志，1991，7:64.

    4 武金有，阎润民，高之宪.可塑性多孔型人工颅骨的18例临床应用报告.中华神经外科杂志，1992，8:86.

    5 胡家正，熊玉纯，徐义富.颅骨修补术后并发症预防和处理的几点体会.中华神经外科杂志，1989，5:141-142.    

　　作者单位:257300山东省广饶县人民医院 

    （收稿日期:2004-08-10） （编辑田 雨）