纤维支气管镜诊治吸入性损伤的护理

　　吸入性损伤是由于热、烟雾或化学物质被吸入气道，直接造成气道或肺实质损伤。吸入性损伤病人病情重、复杂、并发症多，若不及时采取有效的治疗和护理干预，可导致窒息、肺部感染或多器官功能衰竭等严重并发症而危及生命，是当前严重烧伤死亡的主要原因之一 ［1］  。近年来随着纤维支气管镜的普及，为正确诊断及评估吸入性损伤严重程度提供了重要依据，同时也为局部治疗提供了良好的途径。我科自1996年1月～2003年12月对45例吸入性损伤病例采用纤维支气管镜进行诊治和护理，取得良好效果。现将护理体会报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组患者45例，其中男36例，女9例，年龄13～65岁，平均33岁，烧伤面积10%～90%，平均31%。致伤原因包括烟雾、蒸汽、化学物质等吸入。所有患者均在受伤后3h内入院。

    1.2 方法 采用日本产Olympus纤维支气管镜，均在床边进行，由有经验的医师操作。病人取平卧位，术前以2%利多卡因表面麻醉，将纤维支气管镜经鼻或气管导管开口插入，迅速检查气管及支气管损伤情况，然后用毛刷直接从下气道取得痰标本、装入培养试管中进行细菌培养+药敏实验。检查完毕后将镜头置入需灌洗的气道处，用生理盐水100～200ml，边注边吸，通常吸出量要达到注入量的一半以上，根据病情可间歇灌洗4～5次;期间配合高浓度吸氧。

　　2 结果

　　45例吸入性损伤患者中，轻度30例，无1例因气管堵塞而行气管切开术;中度9例，3例病情稳定，6例发生成人呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭，其中2例抢救成功，4例死于呼吸衰竭;重度6例，3例抢救成功，3例死于多器官功能衰竭。

    3 护理

　　应用纤维支气管镜检查是确诊吸入性损伤最直接的方法，可直接地观察损伤的情况和判断损伤的程度;所以对于疑有类似损害者，可早期行纤维支气管镜检查，以明确诊断并及时治疗;同时早期纤维支气管镜检查也可避免轻度及部分中度吸入性损伤者被错误地行气管切开而导致机会性感染及护理困难 ［1］  。纤维支气管镜还可用于局部吸痰和灌洗，从而起到诊断和治疗的双重作用。

    3.1 纤维支气管镜检查和灌洗治疗的指征 在下列情况下应采用纤维支气管镜检查或灌洗治疗:（1）烧伤特别是伴有头面部烧伤的患者，出现咽喉灼痛、刺激性咳嗽、声音嘶哑、胸闷气喘、呼吸困难和低氧血症等情况时，考虑有吸入性损伤的可能，应早期行纤维支气管镜检查。（2）深部痰液多且粘稠而难以吸出者，或吸痰后SaO 2 和PaO 2 仍不能有效改善者，应采用纤维支气管镜直视下吸痰及灌洗。（3）若动脉血氧下降，给予及时吸痰，吸痰管插入管腔困难时，应考虑到并非只是吸痰操作不熟练，很可能是由于血痂形成，这时如果硬插，会造成痂物脱落进入下呼吸道而并发肺部继发感染甚至肺不张，此时应行纤维支气管镜下灌洗。（4）呼吸衰竭的病情加重，大量痰液不能咯出，动脉血PaCO 2 明显增高，给予更换体位，积极吸痰，症状仍无好转时，应想到有肺部下段痰液阻塞，如果仍坚持用吸痰管反复吸痰，容易造成支气管粘膜损伤，且肺底部痰液不易吸出，这时应行纤维支气管镜下吸痰和灌洗。

    3.2 术前护理 （1）心理护理 吸入性损伤病人常有紧张、恐惧、烦躁不安，因此应主动关心患者，术前应详细给患者及家属交谈，做好病员的解释工作，以消除病员紧张恐惧心理，使检查和治疗顺利进行。（2）病室应保持安静、清洁，室温28℃～32℃，相对湿度60%～70%。（3）医务人员及探视人员进病房应穿戴隔离衣帽。病室外备消毒液，治疗护理前后泡手消毒。患者用品专用，定时消毒，防止交叉感染。（4）术前应做好病员的心电监护和血氧饱和度监护，并必须做好一切抢救准备。（5）术前15min开始给予高浓度吸氧。

    3.3 术中护理 （1）纤维支气管镜检查治疗在床边、于高流量吸氧下进行。（2）术前用2%利多卡因超声雾化吸入，以达到完善的麻醉，减少病人反应，提高成功率。（3）检查和灌洗时使用心电监护仪监测，可同时监测SaO 2 、呼吸、无创血压、心律/心率;若有异常应立即报告医生，并做好相应处理。SaO 2 读数反映病人的呼吸功能，并在一定程度上反映动脉血氧的变化，进行SaO 2 监测，能及时准确掌握检查和灌洗的时机和持续时间。（4）检查和灌洗过程中均有不同程度的SaO 2 下降，而支气管灌洗时SaO 2 下降更为明显，增加吸氧浓度后可渐升高至正常。SaO 2 ≤93%时应及时灌洗并增加氧浓度，SaO 2 下降至85%时应暂停并高浓度给氧，待SaO 2 回升后可再继续进行。（5）密切观察患者病情 变化，如有口唇发绀、呼吸困难、憋气及喉痉挛等应立即提醒医生。当心律发生改变或血压出现波动时立即采取相应措施。（6）若术中患者咳嗽较剧烈，可加大吸氧流量，同时抽吸至无液体吸出为止。若仍频繁咳嗽，必要时可从镜内注入2%利多卡因，以减少病人咳嗽;但应严格掌握药量，不可过量。（7）如果操作中发生气道痉挛，应禁止任何轻微的对气道壁的刺激，并保持通气孔的开放。（8）协助好医生在脓液较多处、以保护性双套管防污染毛刷取标本，并尽快装入培养试管内送检，可提高诊断的阳性率。（9）用生理盐水100～200ml反复灌洗吸引，直至分泌物吸净，并同时吸出气道内的痰液、痰痂、血痂和脱落的粘膜组织等。（10）注意观察吸引物的量及性质，如果出血量较多，应迅速配合医生止血。对气道粘膜出血处，用0.02%去甲肾上腺素盐水2ml滴入止血;气管大出血用去甲肾上腺素2mg、凝血酶500U局部注入。（11）最后于气管支气管注入含头孢哌酮或菌必治1.0g的盐水10ml，以预防和治疗肺部感染。

    3.4 术后护理 （1）术后继续使用心电监护仪监测，以监测SaO 2 、呼吸、无创血压、心率/心律等生命体征的变化，并注意观察患者的神志、体温及有无出血、支气管痉挛等情况。（2）被检者痰中带血较为常见，嘱患者不必紧张，一般可自行停止;若有持续咯血，必须给予及时处理。（3）鼓励患者积极排痰。（4）如术后出现气促、呼吸困难，SaO 2 下降等情况，应及时报告医生查明原因并进行相应的处理。

    4 小结

　　纤维支气管镜检查不仅是吸入性损伤最直接、最准确的诊断方法、还能进行跟踪监护和气道介入吸痰、灌洗治疗，其操作可在床边进行，安全简便。护士在应用纤维支气管镜诊治吸入性损伤时的操作管理非常重要，其成功与否与准确的护理过程关系密切;护士必须具备预见呼吸道重症病人在抢救过程中可能出现意外情况的能力，并密切细致观察病情变化 ［2］  ，同时熟悉纤维支气管镜操作步骤，以便及时采取对策，提高检查和抢救成功率。

　　参考文献

    1 方之杨，吴中立，高学书，等.烧伤理论与实践.沈阳:辽宁科学技术出版社，1989，177-179，483-487.

    2 任莉莉，王秀萍，王耕晨，等.护士继续教育手册.郑州:河南科学技术出版社，1999，483-487.    

　　作者单位:528300广东省佛山市顺德区第一人民医院 
    
　　（收稿日期:2003-07-29） （编辑海 霞）